320排CT血管造影在诊断及介入治疗颈部动脉夹层中的价值

王君松江丹琴余 智刘 霞

320排CT血管造影在诊断及介入治疗颈部动脉夹层中的价值

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颈部动脉夹层；320排CT血管造影；数字减影血管造影；介入治疗

临床实践中，有研究者发现在缺血性脑血管病发生之前部分颈部动脉夹层（cervical artery dissection，CAD）患者可能仅有颈部疼痛或短暂性脑缺血发作（TIA）等局部症状[1-3]，故尽早发现并诊断CAD，对预防脑梗塞的发生及改善其预后具有重要作用。目前全脑数字减影血管造影术（digital subtraction angiography）简称DSA，是临床诊断CAD的“金标准”[4-5]，鉴于其费用昂贵、技术要求相对高、有创且对壁内血肿（intramural hematoma）不敏感等因素，限制其在基层医院尤其是急诊中的应用。目前320排CT血管造影（CT Angiography，CTA）能够快速大范围成像，且能很好的显示血管断面结构。我们回顾性分析320排CTA的CAD影像学表现及形态学分型，并与DSA进行对比以进一步研究320排CTA对临床诊断颈部动脉夹层和选择合适的介入疗法的指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用回顾性分析，收集2011年3月—2014年1月温岭市第一人民医院神经内科及放射介入科收治的58例经DSA诊断为颈部动脉夹层[6]的患者，男40例，女18例；年龄24～81岁，平均（46.9±11.9）岁；平均病程（11.6±1.4）个月；其中自发性颈部动脉夹层（spontaneous cervical arterydissection，SCAD）52例，男37例，女15例；年龄19～80岁，平均（46.7±10.2）岁；平均病程（10.1±1.6）个月；临床表现主要为短暂性脑缺血发作、轻度偏瘫、陈旧性腔隙性脑梗死、反复头晕发作及晕厥，其中有些症状混合出现。外伤性1例，医源性5例。除5例医源性动脉夹层外均行颈部320排CT血管成像，所有患者均行全脑血管造影。

1.2 图像及数据分析

1.2.1 CTA扫描参数与后处理方法 采用320排螺旋CT，从主动脉弓至颅顶依次扫描。扫描参数：管电流125mAs，管电压100kV，轴距0.7mm，FOV 220mm，层厚0.9mm。采用20G静脉留置针穿刺右肘静脉静注碘海醇350mg.I/mL 50mL，流速5mL/s；生理盐水30mL，流速5mL/s。固定患者头部，扫描前嘱其禁做吞咽动作，采用自动追踪技术触发扫描，于主动脉弓部设定阈值为75HU，整个扫描时间在6s内完成。采用容积再现（volume rendered，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及多平面重建（multiplaner reformations，MPR）技术重建相应的图像，轴位图像采用大窗宽、高窗位（W:1500HU，L：450HU）阅片。

1.2.2 DSA检查方法及参数 固定受检者头部，嘱其禁做吞咽等动作。采用INFINX/VC平板DSA，右侧桡动脉成功穿刺后，以Seldinger技术置入6F导管鞘；采用5F Amplatz导管行升主动脉造影，然后选用5F Sim-monsⅡ、SimmonsⅢ或H6导管行全脑血管分级造影。颈总动脉、锁骨下动脉造影条件：压力200PSI，速率5mL/s，总量8mL，5帧/s进行图像的釆集；椎动脉、颈内动脉造影参数：压力200PSI，速率4mL/s，总量8mL，5帧/s进行图像的釆集。采取三维旋转对责任血管进行DSA检查，球管旋转220°，造影剂总量约24mL，注射速率3mL/s，约8s，共494帧。

1.2.3 影像学分析 参考国外文献[7]，DSA检查可显示至少一种特征性影像：“双腔征”、夹层动脉瘤、内膜瓣及线样狭窄，即可诊断为CAD，本研究中不包括可疑颈部动脉夹层。判断釆用单盲法，由我院2位有经验的神经介入医师及2位放射科副主任医师共同阅读同一病例的DSA图像及CTA图像，并分别记录其影像学特征。采用回顾性方法分析CAD在320排CTA上的影像学表现，主要包括：局部管腔狭窄、“双腔征”、夹层动脉瘤、血管闭塞、受累血管节段及是否同时伴有血栓形成，并观察血管壁内膜瓣及增厚情况（见图1，封2）在CTA轴位图像特征性改变等。CAD在DSA图像上可能具有的间接征象主要有：①血管闭塞：表现为逐渐变细远端呈鼠尾或火焰样闭塞；②管腔狭窄：表现为不规则的或相对光滑呈线型管腔不同程度的狭窄（见图2，封2）。直接征象有：①双腔征（见图3，封2）：表现为管腔内两个造影剂分层或造影剂充盈的相互平行的管腔；②内膜漂浮征：管腔内的线样低密度充盈缺损；③夹层动脉瘤：囊袋突出于真腔之外与伴行的管腔之间有内膜瓣分隔，或为局限性梭形扩张；需要指出的是单纯的管腔狭窄或闭塞而缺乏伴发上述直接征象。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，前循环及后循环颈部动脉夹层各分型之间的相关性采用Pearson χ2检验，取P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究经DSA诊断为颈部动脉夹层的58例患者中夹层病变共68处，而CTA诊断左侧病变40处（58.8%），右侧病变25处（36.8%）；其中外伤性（1例）及医源性CAD（5例）均累及单支血管。此外，在52例SCAD患者中，CTA发现5例多支颈部动脉同时累及（2、4支血管），而DSA发现2例同时伴有颅内动脉夹层的患者（包括1例大脑中动脉M2段和及1例M3段）。

2.2 发病部位 后循环夹层患者34例，病变39处；其中左侧21处（53.8%），椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）为36处。前循环动脉夹层患者24例，病变29处，其中左侧19处（65.5%），其中1例主动脉夹层累及左侧颈总动脉，28处硬膜外段颈内动脉夹层（internal carotid arterydissection，ICAD），颈段27处，海绵窦段1例并凸向硬膜内；本组VAD中以硬膜内段（V4）夹层最为多见，约占69.4%（25/36）；椎间孔段（V2）和脊椎外段（V3）分别有4处和2处；骨外段（VI）4例，其中2例为医源性。3例患者为基底动脉夹层（basilar artery dissection，BAD），医源性1例。

2.3 CTA与DSA影像学表现比较 320排CTA影像所示夹层病变共63处，在经DSA证实的前循环动脉夹层中，320排CTA轴位图像显示内膜瓣较之DSA的敏感性高达90%（9/10），甚至可发现夹层动脉瘤内血栓情况（见图1，封2）；后循环动脉夹层中，CTA显示后循环夹层内膜瓣的敏感性为81.3%（13/ 16）。后循环夹层中CTA显示为局部管径不规则增粗及节段性血管狭窄，见表1。

2.4 CAD影像形态学分型 本研究中发现在前后循环分布中双腔型CAD无显著差异（P＞0.05），而后循环多见于伴有夹层动脉瘤形成，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.01），前循环多表现为单纯狭窄，差异也具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3 讨 论

CAD造成的脑卒中仅占总人群的2%[8]，但有研究[9]表明，动脉夹层是青年卒中最常见病因（60.9%），且60%的颈部动脉夹层是自发性的，其余的则有不同程度的头颈部外伤史。本组病例中1例外伤性CAD为车祸伤，2例为活动后出现，1例因剧烈咳嗽后出现颈部杂音而就诊。

表1 320排CTA及DSA在自发性颈部动脉夹层（SCAD）中的表现比较（处）

表2 CAD影像形态学分型

文献[10]报道，ICAD主要累及硬膜外段，但不同的研究其结论也存在一定的差异。研究发现位于海绵窦段仅为1例（3.4%），而VAD主要以硬膜内的动脉夹层多见。本研究还发现VAD以V4段为好发部位（69.4%，25/36），V3段VAD仅2例。

文献[11]报道的不同类型夹层比例不尽相同，但颈内动脉夹层中以长节段狭窄最为多见（48%）；其次是闭塞性病变（35%），动脉瘤样改变者最少。此外，存在病变的血管无论发生于颅内还是颅外，其进展速度主要取决于受损血管周围的环境。狭窄型ICAD的CTA影像学表现为起自颈总动脉分叉以上约2cm，除少数累及硬膜外段血管通过动脉瘤与一个狭窄的真腔相连（ICAD 3例，VAD 10例）外，其余大多数通常在颈内动脉进入岩骨前（颈内动脉管外口）终止[12]。

本研究发现，在经DSA证实的前循环动脉夹层中，320排CTA轴位图像显示内膜瓣较之DSA的敏感性高达90%（9/10），甚至可发现夹层动脉瘤内血栓情况；后循环动脉夹层中，CTA显示后循环夹层内膜瓣的敏感性为81.2%（13/16）。后循环夹层中CTA也可见局部管径不规则增粗及节段性血管狭窄。本组中显示夹层动脉瘤形成的占44%（30/68），与DSA比较，CTA的准确性达100%。此外，尽管颈部动脉各段均可出现动脉瘤样扩张改变，但位于动脉远端近颅底下部是常累及之处[13]，夹层动脉瘤多见于后循环（P=0.001），常累及硬膜内甚至接近颅底水平，本研究我们注意到从脊椎外段（V3）至基底动脉伴有夹层动脉瘤形成者超过后循环夹层。

血栓反复脱落造成TIA或脑梗塞是夹层动脉瘤可能引起的主要神经功能损害，应用弹簧圈永久闭塞是一种可靠的治疗方法。颈部320排螺旋CT轴位图像能观察夹层动脉瘤内血栓情况并提供很高的空间分辨率；如夹层动脉瘤扩张且存在大量血栓形成需要保存载瘤动脉时，避免血栓在填塞弹簧圈时受挤压脱出，则需先置入动脉金属支架封堵破口。

总之，320排螺旋CT具有快速、高分辨、薄层且无创等优势，在基层二级医院及急诊中具有较高的可操作性，较好的显示CAD患者的管腔形态及血管断面、血管壁的病理变化，提高CAD的诊断率及快速筛选出CAD中需要积极行介入治疗的患者具有重要的指导意义，故值得临床进一步实践及推广应用。

［1］王彬，付强，许开元.64层螺旋CT头、颈部动脉扫描技术的应用［J］.放射学实践，2009，24（1）：91-93.

［2］Galtes I，Borondo JC，Cos M，et al.Traumatic bilateral vertebral artery dissection［J］.Forensic Sci Int，2012，214（2）：2-5.

［3］刘琦，陈德基，谭理连，等.320排CT血管造影诊断主动脉夹层［J］.中国医学影像技术，2012，28（1）：113-116.

［4］Schievink WI.Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries［J］.N Engl J Med，2009，313（12）：898-900.

［5］印隆林，杨志刚，陈加源，等.64层螺旋CT血管成像技术在主动脉病变腔内支架隔绝术后随访中的临床应用价值［J］.中华放射学杂志，2009，43（5）：522-526.

［6］Schievink WI.Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries［J］.N Engl J Med，2001，344：898-906.

［7］Lum C，Chakraborty S，Schlossmacher M，et al.Vertebral artery dissection with a normal-appearing lumen at multisection CT angiography：the importance of identifying wall hematoma［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2009，30（4）：787-792.

［8］Lee TH，Hsu WC，Chen CJ，et al.Etiologic study of young ischemic stroke in Taiwan［J］.Stroke，2006，33（8）：1950-1953.

［9］Schwartz NE，Vertinsky AT，Hirsch KG，et al.Clinical and radiographic natural history of cervical artery dissections［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18（6）：416-423.

［10］Callaghan FM，Luechinger R，Kurtcuoglu V，et al.Wall stress of the cervical carotid artery in patients with carotid dissection：a case-control study［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2011，300（4）：1451-1458.

［11］Lee VH，Brown RJ，Mandrekar JN，et al.Incidence and outcome of cervical artery dissection：a population-based study［J］.Neurology，2006，67（10）：1809-1812.

［12］Elijovich L，Kazmi K，Gauvrit JY，etal.The emerging role of multidetector row CT angiography in the diagnosis of cervical arterial dissection:preliminary study［J］.Neuroradiology，2006，48（9）：606-612.

［13］王西惠，邵亚军，薛红强，等.多层螺旋CT血管造影在主动脉夹层动脉瘤诊断中的价值［J］.实用放射学杂志，2009，25（4）：557-559.

（收稿：2015-02-19 修回：2015-05-08）

浙江省温岭市科技局科技计划项目（No.2011WLCB0093）

1浙江省温岭市第一人民医院放射科CT/MR室（温岭317500；2浙江省淳安县第一人民医院神经内科（杭州311700）；3温州医科大学附属第一医院放射科（温州325035）

王君松，E-mail：759202601@qq.com