下肢静脉性溃疡的外科综合治疗

刘英军

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）01-0025-02

下肢静脉性溃疡，是下肢静脉功能不全的并发症之一， 其主要原因是静脉高压。临床常见但治疗困难。腓肠肌泵功能衰退静脉功能不全引起的返流是下肢静脉高压的最常见原因。我科自2005年7月—2013年6月收治下肢静脉性溃疡患者69例76条肢体。42条肢体术前行彩色多普勒超声检查， 22条肢体术前行患肢静脉顺行造影检查，明确交通支静脉。采用手术纠正下肢静脉功能不全，术后使用弹力绷带、弹力袜等改善腓肠肌泵的功能等综合治疗方法，疗效满意，报道如下：

1临床资料

本组患者69例，男45例、女24例，年龄35岁～75岁，平均55岁。溃疡多数位于踝关节的内上方， 小腿有明显迂曲成团的曲张静脉、足靴区皮肤色素沉着、脂质硬皮病，小腿远端可见凹性水肿。其中左下肢溃疡48例、右下肢溃疡14例、双下肢溃疡7例。下肢静脉曲张病程最短7年，最长46年，溃疡病程1个月～21年，平均5年以上，反复发作14例。6例系单纯浅静脉抽剥、分段结扎术后复发。76条患肢术前均行彩色多普勒超声和（或）顺逆行性静脉造影检查测定深静脉瓣膜返流程度，并标记功能不全的交通支静脉，以此为诊断及手术依据。根据临床、病因、解剖和病理生理（CEAP）分类的临床分级[1] 76条肢体均符合C6。所有患者踝/肱指数>0.9，可除外动脉缺血性溃疡。

2治疗方法

2.1单纯性大隐静脉曲张：除作大隐静脉高位结扎加曲张浅静脉分段结扎外，主要是

找出直接与溃疡相连、有倒流病变的曲张浅静脉子以结扎或切除，以阻断血液倒流。

根据溃疡创面情况，可选择性作游离植皮术。

2.2.深静脉瓣膜功能不全：除根据具体病情选作相应的深静脉瓣膜重建术外，再作大隐静脉高位结扎加曲张浅静脉分段结扎，尤其注重病变交通静脉结扎。方法：参照顺行造影对病变交通静脉的定位，在小腿溃疡区域及上方取皮肤色素沉着边缘尽可能是正常皮肤处作纵向弧行切口，切口的长度应大于溃疡的垂直长度，切开皮肤和深筋膜，钝性游离切口溃疡处皮瓣，彻底显露病变交通静脉并予结扎，在深筋膜下用电凝灼烧深筋膜使其产生粗糙面，以利于术后组织间粘连，然后根据溃疡创面情况选择性作游离植皮术。

2.3深静脉血栓形成后遗症（DVTS）病人下肢溃疡全部由于病变交通静脉倒流所引

起，所以都应作病变交通静脉结扎。方法：按血管造影X片提示，结扎、切除或剥脱直接与溃疡相连、有倒流病变的曲张浅静脉，然后用如同上述的溃疡创面下交通静脉结扎的方法处理初期的患肢，如闭寨的深静脉尚未再通或未形成较丰富的侧支循环，应以保守治疗为主。

2.4术后处理

术后对患肢作弹性绷带加压包扎，抬高患肢，鼓励病人作足背屈活动，应用溶栓、祛聚药物及抗生素3-7 d，未采用植皮术的病人，术后仍用十理盐水加庆大霉素湿敷溃疡创面。术后常规口服脉之灵300mg bid，应用医用弹力袜辅助治疗。

3结果

本组69例76条患肢均获随访。随访时间6～33个月。术后下肢浅静脉曲张全部消失，

足靴区色素沉着明显改善，小腿水肿不同程度消退，其中2条患肢水肿一度有所加重，1个月后逐渐消退（可能与深筋膜下组织广泛分离或应用电刀对组织的烧灼伤有关）。76条患肢溃疡于术后22～65天愈合。术后3个月内下肢酸胀感全部消失。2例患者出现小腿内侧皮肤感觉麻木，无皮肤坏死、切口感染、静脉血栓形成、淋巴漏等并发症。无溃疡复发或新生溃疡形成。

讨论

下肢静脉性溃疡是一种比较常见的外科疾病，其发病率为0.5%～3.0%，是下肢静脉倒流性疾病（如原发性下肢深、浅静脉瓣膜功能不全，下肢交通静脉瓣膜功能不全，先天性下肢深静脉无瓣膜症）及下肢静脉回流障碍性疾病（如下肢深静脉血栓形成[2]，下腔静脉阻塞，占位性病变压迫深静脉等）发展到一定程度的主要临床表现之一，在下肢溃疡患者中，70%以上的患者患有静脉性疾病[3]。

3.1 下肢静脉性溃疡的病理生理基础 下肢静脉系统包括深静脉系统、浅静脉系统和二者

之间的交通静脉系统。下肢静脉性溃疡可由单一静脉系统功能不全引起，但更多是3个静脉系统功能不全共同作用的结果。下肢静脉性溃疡的主要病因是静脉性高压所致，而静脉性高压的成因有多种因素：浅静脉瓣膜功能不全引起的浅静脉系统返流；深静脉瓣膜功能不全引起的深静脉系统的返流；交通静脉瓣膜功能不全时，下肢血流向浅静脉异常逆流引起小腿静脉瘀血；浅静脉返流严重，通过交通静脉進入深静脉血流增多，深静脉继发性扩张，继而出现深静脉瓣功能不全而加重静脉高压。三大静脉系统的损害互为因果，互相加重引起静脉瘀血，。有研究表明：仅有浅静脉返流时，下肢静脉溃疡发生率为6%；浅静脉伴有交通静脉功能不全时，溃疡发生为30%，在深浅静脉均有返流，但没交通静脉功能不全时，溃疡发生率为33%，而三大系统均存在功能不全时，溃疡发生率为47%。下肢静脉高压可引起毛细血管数目、形态和通透性发生改变，使纤维蛋白渗出沉积于组织间隙，妨碍毛细血管与组织间的正常物质交换，使细胞新陈代谢障碍，从而导致皮肤、皮下组织的损伤和溃疡的发生。同时静脉高压也引起大量的白细胞粘附于毛细血管内皮细胞上，使白细胞的游出明显减少，局部抗感染能力下降。由于溃疡处皮肤、皮下组织的损伤和局部抗感染能力下降，寄生于体表的细菌易于在该处生长、繁殖，产生大量毒素，造成局部感染。溃疡面的感染可消耗大量的生长因子和各种维生素等营养物质，这可抑制成纤维细胞的生长，延缓损伤组织的修复，从而影响溃疡的愈合[6]，最终导致经久不愈溃疡。这些溃疡可为单发，也有的多发；有的长期不愈，有些则反复发作；极少数溃疡变为巨大溃疡，深及深筋膜，甚至发生恶性变化。据文献报道，单纯大隐静脉曲张也会引起踝部溃疡，但大多数踝部溃疡的病因，是深静脉高压使交通静脉发生倒流所致。

3.2 下肢静脉功能检查方法

3.2.1 超声多普勒（Doppler） 超声多普勒可以反映浅静脉和深静脉系统是否存有阻塞或返流，能动态观察瓣膜活动情况以及瓣膜形态，也可以显示腓肠肌收缩时交通静脉是否存有外向血流。

3.2.2下肢静脉造影检查 下肢静脉造影是一种有创伤性检查方法，可以直观地反映深浅静脉主干通畅程度，静脉变异，静脉瓣膜的位置、数量、形态和结构，以及显示交通静脉是否存在逆向血流和与静脉性溃疡的关系，是下肢静脉系统疾病诊断的“金标准”，有顺行及逆行造影两种方法。

3.3下肢静脉性溃疡的治疗 Kistne认为，要修复深静脉瓣膜以重建深静脉功能，必须同时治疗浅静脉和交通支静脉功能不全，这样才能有效地减少下肢静脉溃疡复发。因此，在治疗下肢静脉性溃疡时，要考虑同时纠正深静脉系统、浅静脉系统和交通支静脉系统的功能不全。本组病例根据不同病因导致的血流动力学异常，采取了不同的手术治疗方式。

对单纯性浅静脉曲张者仅行浅静脉及交通支静脉手术。对存在深静脉倒流性疾病者， 在作瓣膜重建的同时，结扎踝上病变的交通静脉+大隐静脉剥脱和曲张浅静脉分段结扎，阻断溃疡区域的瘀血，可使溃疡迅速愈合。另外，腓肠肌泵作为第二心脏，其正常功能依赖于通畅的深静脉（泵后静脉）和交通支静脉单向开放的瓣膜、浅静脉、小腿肌肉群的收缩力量、踝关节的活动度以及筋膜室的综合作用.当其中一个或多个因素受到损伤时，均可导致肌肉泵功能衰退，出现静脉高压的临床表现.Christopoulos等认为静脉功能不全与腓肠肌泵功能衰退并存时静脉性溃疡发生率明显增高，腓肠肌泵功能衰退与溃疡的严重程度直接有关，溃疡的愈合与肌泵功能改善有关.因此，腓肠肌泵功能的衰退是下肢静脉性溃疡的另一重要原因. 交通支静脉结扎和曲张浅静脉抽剥阻断了深静脉向浅静脉倒流，减轻了腓肠肌泵流出道的阻力，从而提高了腓肠肌泵的射血功能，达到改善腓腸肌泵功能的目的.。

在纠治深浅静脉病变基础上同时纠治交通静脉功能不全已成为近年来研究下肢静脉性溃疡的热点， Linton提出合并静脉性溃疡的患者同时作小腿部交通静脉结扎术。小腿内侧皮肤色素沉着或溃疡区相应的范围内通常有功能不全的交通静脉，一般位于小腿内侧距足跟（13±1.0）cm、（18±1.0）cm、（24±1.0cm），这3个相对恒定的平面，术前用彩超或造影方法对交通支静脉进行准确定位并标记，术中通过小腿部的小切口对交通支静脉进行结扎，一方面减少了手术中盲目性所造成的损伤，另一方面又避免了交通支静脉的遗漏。腔镜深筋膜下交通支静脉结扎术创伤小，如有熟练的腔镜操作技术，则非常简单，并发症少，易于推广。

深静脉血栓形成后遗症时，交通静脉倒流使深静脉血液反向进入浅静脉和浅静脉曲张，都是一种减轻深静脉高压的代偿机制。因此在患肢深静脉被血栓堵塞，而侧支循环建立尚不丰富，分流量不足的情况下，结扎交通静脉和曲张浅静脉，有可能加剧深静脉高压的病情，因此，这类患者在临床表现已经减轻、各种有关检测提示侧支分流代偿较好时，再作手术阻断交通静脉和曲张浅静脉，才有望取得满意的疗效。

术后我们让病员常规穿医用弹力袜，通过抑制静脉扩张，促进浅静脉血流流向深静脉，提高静脉的血流速度，减轻静脉淤滞，减少深浅静脉返流，从而提高腓肠肌泵的功能。嘱病员早期活动加强腓肠肌的锻炼，提高腓肠肌群的收缩力，也是改善腓肠肌泵功能的重要措施之一。

我们体会到，在治疗下肢静脉性溃疡时，应当采用综合治疗方法，首先要纠正下肢深、浅静脉及交通支静脉功能不全，同时要改善腓肠肌泵的功能，加强溃疡面的处理，对于较大的溃疡面可以采用自体中厚皮片移植术，可以缩短溃疡愈合时间，提高临床疗效。

参考文献：

[1]王深明.慢性静脉疾病的诊治进展[J].中国实用外科杂志，1999，19 （S）：36.

[2]Ackroyd JS，Pattison M，Browse NL.A study ofthe mechanical properties offresh and preserved human femoral vein wall and vallve cusps[J].Br J Surg，1985，72：117.

[3]张纪蔚，张柏根·下肢难治性静脉溃疡[J]·中国实用外科杂志，2001，21（5）：269

[4]吴文健，彭超，陆信武，等.下肢静脉性溃疡与细菌感染的关系探讨[J].泸州医学院学报，2001，24（3）∶227～228.