胃痹、胆痹浅探

娄玉钤 李满意

【摘 要】 探讨历代文献对胃痹和胆痹的论述及证治。胃痹、胆痹为六腑痹之一，是按六腑组织分类的风湿病三级痹病。中医文献对胃痹、胆痹论述较少。通过对有关胃痹、胆痹的文献进行整理和研究，以便能更清晰地认识胃痹、胆痹，更好地应用于临床。

【关键词】 胃痹；胆痹；六腑痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.011

胃痹、胆痹分别为六腑痹之一。五体痹[1]进一步发展可深入五脏六腑，影响六腑功能，而形成六腑痹[2]。胃痹和胆痹是风湿病的三级痹病[3-4]，在临床上有一定意义。但众多中医文献对胃痹、胆痹论述甚少，且尚存争议，以致于相当一部分中医学者不知痹病中有胃痹、胆痹。本文通过相关文献的整理和研究，对胃痹、胆痹进行探讨。

1 胃痹探讨

1.1 胃痹的病名 早在《黄帝内经》中就有与胃痹相关内容的论述，如《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”《灵枢·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”但“胃痹”一词最早见于《神农本草经》，唐·孙思邈《千金翼方》亦提及胃痹。之后文献少见，直到明清时期才稍多，胃痹理论有所发展。同时，胃痹出现了一病多名。

1.1.1 胃痹 胃痹之名始见于《神农本草经》，其论苦菜主治时曰：“苦菜，味苦寒，主五藏邪气，厌谷胃痹。”其后《千金翼方》论有“腹中雷鸣，食不消，食即气满，小便数起，胃痹也”。另外，《辨证录》《症因脉治》等也论及胃痹。

1.1.2 胸痹 把胃痹称为胸痹首见于清·秦之桢《症因脉治》，其曰：“胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕，此胸痹之症也。”但从其描述来看为胃痹，而非胸痹症状。因此，秦氏所说胸痹其实是胃痹。

1.2 胃痹的病因病机探讨 胃痹多为邪犯肠胃，闭阻胃腑，阻滞经脉肢体；或脾胃虚弱，气血生化不足，肢体失于濡养而致。

1.2.1 外邪侵袭 风寒湿等外邪侵入，客于胃腑，腑气不通，而致胃痹；或肌（肉）痹[5]等他痹日久，复感外邪，“循俞而入”，内舍胃腑而致痹。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“其客于六府者何也？……六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。”又曰：“诸痹不已，亦益内也。”《灵枢·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”清·陈士铎《辨证录》曰：“人有呕吐不宁，胸膈饱闷，吞酸作痛，因而两足亦痛者，人以为胃口之寒也，谁知是风寒湿结于胃而成痹乎。夫胃喜热而不喜寒，胃口一寒，邪气因之相犯，风入于胃而不散，湿停于胃而不行，三者相合，而痹症乃成。”

1.2.2 脾胃虚弱 饮食不节，嗜食辛辣厚味，或起居失常，损伤脾胃，导致气血不足，脏腑经络濡养不及，而致本病；或脾胃虚弱，气血亏虚，邪气内舍，风寒湿气中其俞穴，食饮应之，而致痹；也可由邪气直中胃腑所致。如《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”“此亦其食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，故循俞而入，各舍其腑也。”言饮食不节、起居失常，肠胃损伤，外邪入而致痹。《素问·阴阳应象大论》云：“水谷之寒热，感则害于六腑。”金·李杲曰：“内伤脾胃，百病由生。”清·叶天士《临证指南医案》曰：“有肝胃虚滞而成痹。”

1.2.3 气滞痰瘀 情志不调，或饮食失节，脏腑气机不利，阻闭中焦，而发胃痹；或脾虚失运，痰浊内生，或气虚血瘀，阻滞胃腑气机，而致痹。如《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生。”《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”元·朱震亨《丹溪手镜》曰：“忧思者，肌肉濡渍，痹而不仁，饮食不化，肠胃胀满。”《症因脉治》论胃痹曰：“饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”综上所述，胃痹的致病因素包括外感邪气、饮食不节、起居调摄不慎及他痹内传等，但总不外“虚、邪、瘀”[6]三类。胃痹病位在胃，可涉及肢体关节，与脾、肝等脏腑关系密切。本病多由邪客胃腑，胃气闭郁，腐熟水谷及受盛化物失司所致。

1.3 胃痹的主要表现 “胃痹之状，腹中雷鸣，食不消，食即气满，小便数起，胃痹也。”（《千金翼方》）“人有呕吐不宁，胸膈饱闷，吞酸作痛，因而两足亦痛。”（《辨证录》）“胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕。……肢节之筋，有缓有急。”（《症因脉治》）“胃痹附于大、小二肠，从传化也。”（《医宗金鉴》）历代文献描述的胃痹症状较少，概括起来，胃痹的主要症状有：腹中雷鸣，食不消，食即气满，胸膈饱闷，吞酸作痛等；可伴见两足疼痛等肢体关节症状。现代有学者认为胃痹属于食管病、胃神经痛[7]；也有人认为属于胃动力障碍[8]、萎缩性胃炎[9]等疾病。笔者在临床中也发现，一些肢体关节疼痛的风湿病患者，伴有胃痹表现，被西医诊断为反流性食管炎、慢性胃炎、胃神经痛、胃动力障碍等。

1.4 历代医家对胃痹的论述 《内经》对胃的生理和病理有系统论述，在《灵枢·五味》中曰：“胃者五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑，皆禀气于胃。”《素问·厥论》曰：“酒入于胃，则络脉满而经脉虚，脾主为胃行其津液者也，阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四肢也。”《素问·气厥论》曰：“大肠移热于胃，善食而瘦入，谓之食亦，胃移热于胆，亦曰食亦。”《素问·痿论》曰：“阳明虚则宗筋纵，带脉不引故足痿不用。”《灵枢·邪气藏府病形》曰：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”《神农本草经》最早提及胃痹，《千金翼方》中提出胃痹的证治。《辨证录》论述了胃痹的病因病机和证治，“风寒湿同结于胃而成痹”等，是对胃痹的发展和补充。《症因脉治》论胃痹为胸痹，把胃痹列为“内伤痹症”，对其症因脉治进行了规范性分述。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“由五脏而推六腑……即《经》言二痹，凡六腑可推矣。”费伯雄《医醇賸义》曰：“三痹之外，又有脏腑之痹。”现代娄多峰认为，“六腑痹病是在饮食不节、起居失宜、胃肠被伤的基础上，风寒湿邪乘虚从各腑之俞穴侵入体内，成腑痹。临床上，肢体痹也可始终累及于肢体部位而不传变，也可外邪直中，引起脏腑痹”（《中国风湿病学》）。

1.5 胃痹相关问题

1.5.1 胃痹与胸痹关系的探讨 胃在胸下，部位相近，部分症状相似，因此胃痹与胸痹容易相混淆。如张仲景所论“胸痹”七条，其不少证候当与“胃”相关。近贤陆渊雷衷中参西，认为张仲景所谓“胸痹”，除“心绞痛”外，多为“食管病”“肋间神经痛”“胃神经痛”[7]。明·虞抟《医学正传》认为胸痹是指胃病，其认为除真心痛外，其余心胸疼痛皆为胃痛，并将胸痹的脉证亦纳入胃病中讨论。而《症因脉治》则直接说：“胸痹之证，即胃痹也。”虽然胃痹与胸痹都有胸闷不适等症状，但两者是不同的疾病：胸痹有喘息咳唾、胸背痛、短气等症状，其病机为胸阳痹阻不通，以胸痛为主症，胸痛彻背，其病位在心胸；而胃痹以饮食不消，食即气满，胸膈饱闷，吞酸作痛为主症，其病位在胃。

1.5.2 胃痹与脾痹关系的探讨 脾与胃相表里，一脏一腑，关系密切。在生理上，脾胃共为后天之本，气血化生之源；故病理上，脾胃为病，相互影响，如《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”《医醇賸义》曰：“脾病则胃亦病。”两者为病，均可致运化失职，气血乏源，湿邪内生，气血运行不畅而为痹。脾痹为五脏痹之一[10]，胃痹为六腑痹之一[2]，两者均为脏腑痹，既可由五淫之邪入侵而致，也可由五体痹内舍而致。因此，脾痹和胃痹也应有一定的联系[11]。

1.6 历代医家对胃痹的论治 《内经》用针刺治疗六腑痹，取其合穴，刺之而病可愈。其曰：“五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。”《灵枢·邪气藏府病形》曰：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”《素问·刺疟》曰：“足阳明之疟，令人先寒，洒淅洒淅，寒甚久乃热，热去汗出，喜见日月光火气乃快然，刺足阳明跗上。”《神农本草经》载苦菜“主五脏邪气，厌谷，胃痹”。《千金翼方》《医学入门》从之。唐·孙思邈《备急千金要方》用大露宿丸治“寒气入客于六腑，腹胀虚满，寒冷积聚”。《千金翼方》用八风十二痹散治疗胃痹；载青粱米“主胃痹，热中消渴，止泻，利小便，益气补中，轻身长年”；沙参“疗胃痹，心腹痛，结气，头痛，皮间邪热”。宋·王怀隐《太平圣惠方》用皂荚芽茶治“脏腑风湿”。《太平惠民和剂局方》用沉香降气汤治疗“胃痹留饮，噫醋闻酸，胁下支结，常觉妨闷，及中寒咳逆，脾湿洞泄，两胁虚鸣，脐下撮痛”。金·李杲《脾胃论》用升阳散火汤治“胃虚过食生冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发”者。明·朱橚《普济方》曰：“治胃痹热中，除渴止痢及小便，益气力，补中轻身，长年以粱米炊饭食之。以莽草浓煎汤淋洗。”李梴《医学入门》载“青粱米，去胃痹热，健脾，止泄精”。《辨证录》治疗胃痹曰：“治法祛三者之邪，而仍在调其胃气，胃气健而风寒湿不攻自解也，方用六君子汤加减治之。”“此方开胃而又善分消，加之生姜、荆芥，尤善祛散风寒，以离散党羽，故奏功特神也。”“此症亦可用温胃消湿丹。”《症因脉治》详细论述：“胸痹之症，即胃痹也，……若心中痛，留气结在胸，胸满，兼以胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤，后以人参汤补气；若甚而胸中气塞，加以短气，茯苓杏仁甘草汤，后以橘枳生姜汤；胸痹，肢节之筋，有缓有急，米仁附子汤；心中痛痞逆，桂枝生姜枳实汤。以上《金匮》以寒因主治之法。若热因诸胸痹，则栀连二陈汤、小陷胸汤、川连枳橘汤、加味二陈。……以上四方，家秘增补，以治热因之痹。”《临证指南医案》曰：“有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴阳明为治。”

2 胆痹探讨

历代文献对胆痹论述甚少，有人认为胆痹出自《内经》，并曰：“口苦者，病名如何？何以得之……，病名为胆痹，……此人者数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦。”[12]其实《内经》这里所说的不是“胆痹”，而是“胆癉”，胆癉与胆痹是不相同的。有关胆癉的论述，这里不赘。《内经》对胆有所论述，如《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”但“胆痹”一词，根据现有文献首见于金·张元素《医学启源》，其论柴胡主治时曰：“苦为纯阳，去寒热往来，胆痹非柴胡梢不能除。”在其《珍珠囊》中亦曰：“去往来寒热，胆痹，非柴胡梢子不能除。”胆痹早期多作为症状出现，在《普济方》中也曰：“柴胡苦阴中之阳，去往来寒热，胆痹非柴胡梢子不能除。”明·徐春甫《古今医统大全》曰：“三焦闭塞，为咽嗌不利，为胆痹呕苦。”沈子禄《经络全书》首先把胆痹作为病名提出，其曰：“凡人数谋虑不决，则胆虚，气上溢，则口为之苦，病名胆痹。治之以胆募、俞。注：胆募，日月穴也，在两乳第二肋端，期门穴下五分；胆俞，临泣穴也，在目上直入发际五分陷中。”《赤水玄珠》用加味龙胆泻肝汤“治胆痹口苦”，药用柴胡、黄芩、生甘草、人参、黄连、天门冬、胆草、山栀、五味子、麦冬、知母。丁毅《医方集宜》曰：“口苦者，名胆痹，宜用龙胆汤。”贾所学《药品化义》曰：“凡三焦胆热，或偏头风，或耳内生疮，或潮热胆痹，或两胁刺痛，用柴胡清肝散以疏肝胆之气，诸症悉愈。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》柴胡治疗胆痹疼痛。另外，《黄帝素问直解》《医宗金鉴》也提及胆痹。

历代文献对胆痹的临床表现描述较少，概括起来，胆痹的主要症状有：寒热往来，口苦，咽干，谋虑不决，“胆胀”[13]等。现代有人认为胆痹与胆汁反流性胃炎[14]相似。笔者在临床中也发现，一些肢体关节疼痛的风湿病患者，伴有胆痹表现，被西医诊断为胆汁反流性胃炎、慢性胆囊炎等。

肝与胆相表里，而肝主筋，因此，胆痹与肝痹[15]、筋痹[16]也有一定关系。另外，胆与胃同为六腑，共同参与水谷的腐熟运化，两者关系密切，如《素问·气厥论》曰：“胃移热于胆，亦曰食亦。”故胆痹与胃痹也有一定的关系。

3 讨 论

六腑痹是按六腑组织分类的痹病。六腑痹中除肠痹、胞痹外，《内经》对三焦痹、胃痹、胆痹均未直接论述，致使后世医家对后三者论述也甚少。那么后三痹是否存在呢？有人认为六腑痹就只有肠痹和胞痹，如清代著名的《黄帝内经》注家张志聪虽集前人之注，仍猜测胃、胆、三焦三腑可能不病痹。《医宗金鉴》则曰：“三焦之痹附于膀胱，从水道也；胃痹附于大、小二肠，从传化也；胆为清净之府，不受痹邪，故曰无忧也。”然而，既然《内经》说五脏六腑皆有痹，《痹论》中也有腑痹成因之论（“饮食自倍，肠胃乃伤”“六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也”），于理当有六腑之痹。而《内经》独言肠、胞，不言他腑者，有人疑其必有脱失[17]。高士宗则认为：“言六腑之痹，不及胃、胆、三焦者，肠胃皆受糟粕，言肠不必更言胃矣；胞为经血之海，胆为中精之府，言胞不必更言胆矣；三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，言膀胱不必更言三焦矣。”而《杂病源流犀烛》曰：“即《经》言二痹，凡六腑可推矣。”可根据前面五脏三腑痹的证候，推测出它们的特点：如胃痹当脘痛胀，食饮难下等；胆痹当有胆胀口苦等；三焦痹当有水液气化不利等[13]。三焦痹笔者已有论述[18]，这里只探讨胃痹和胆痹。随着对风湿病研究的深入，越来越多的学者认识到六腑痹在临床上的价值。但六腑痹特别是胃痹和胆痹的证治特点及在西医中究竟属于何病，尚存在争议。

“痹”作为病名，其含义有广义、狭义之分[19]：广义之痹泛指机体为病邪闭阻，而致气血运行不利，或脏气不宣所发生的各种病证；狭义之痹是因风寒湿等邪杂合，侵袭人体，闭阻气血所发生的肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑的一类病证。对于痹的广义和狭义，历代文献都未界定，多数人认为胃痹、胆痹等六腑痹属于广义之痹，不伴有肢体关节症状。通过历代文献对胃痹和胆痹的描述来看，胃痹和胆痹也多以胃和胆本身的病变为主，但也有涉及肢体关节的。随着社会、学科的发展，分科细化，在临床上可以看到，只有伴肢体关节疼痛的胃痹和胆痹患者才去风湿科就诊。而实际上，胃痹和胆痹的表现都是风湿病常见的临床伴随症状，如各种食管、胃、胆管疾病等，这些疾病不是风湿病，却是风湿病患者的常见合并症，或是风湿病常见的伴随症状。笔者发现，风湿病患者多伴见“胸膈饱闷、吞酸作痛、食不消”等胃痹表现，如胃动力障碍可见于皮肌炎、硬皮病等[8]，也有很多风湿病患者伴有口苦、咽干等胆痹表现。因此，笔者认为，把胃痹、胆痹作为风湿病的常见伴随症状进行辨治，从这一角度来探讨胃痹和胆痹，是有一定临床意义的，能够使胃痹、胆痹理论更好地应用于临床。对于胃痹和胆痹，笔者抛砖引玉，希望同道能够进一步研究、探讨。

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收稿日期：2015-08-05；修回日期：2015-08-30