信息技术在中医医院医保管理中的应用研究

张习艺

【摘要】 近年来，随着国家对医疗保险政策的不断深入改革，各地均加强了对医保的精确管理，从而推动了医院信息化的进程。中医医院虽然与西医医院的医疗模式大相近庭，但在某些方面仍有自己的特点。信息化程度的高低是体现医院管理水平的一个重要指标。所以在新形势下，如何将信息技术应用到中医医院的医保管理中，并使之更合理、更契合医院的自身情况，已经成为相关工作人员迫切需要解决的问题。分析医疗保险制度模式下医院信息技术使用方式以及医保管理的特点，提升医保信息化建设水平。

【关键词】 信息技术 医保管理 信息化应用

各地医疗保险正不断的完善对医保结算的管理，以上海为例，2015年第一季度，沪医保中心文分别增加了中药饮片项目结算比对，以及对医保结算的时限性、容错性等提出了新的要求，为的是进一步加强医保的精确管理，促进医院加强内部管理。信息技术已经是医院内部管理的重要手段。因为有别于西医医院，如何在最短的时间内将信息化技术妥善的应用到中医医院的医保管理中，不仅是为了完成医保政策的要求，更是为了提升中医医院综合管理的水平。本文将从实际工作中遇到的情况入手，研究如何将信息技术更合理的应用到医保的管理中，提升信息技术使用效率。

一、医保制度对医院产生的影响

1、医疗费用审核方式产生变化。中医医院因为疗程、病人群体等原因，相比西医医院会吸收更多本地参保人员。因此，中医医院有着相对高的医保依赖度，医保费用的审核扣减、缓付等措施对中医医院往往有较大的影响。而新的医保政策有两项重大的改革：从以前的在每月截止日之前完成每日医保费用对比工作，提高要求至实时交易的7天内完成每日医保费用的比对，并对延期者进行医保资金的缓付；以及一旦金额比对通过即不允许修改明细项目，即“一次锁定”，对内容有误的项目直接进行费用扣减。这无疑是对医院的信息系统以及医院管理的一个新的挑战。

2、对信息系统与工作流程的更高要求。医院信息系统不仅是医院日常运作所必不可缺的“角色”，也反映首医院整体技术水平以及服务质量，是确保医保费合理运用的主要手段。而合理的工作流程、明确的分工责任是保障医院信息系统准确高效的必要条件。所以医院的信息化建设不能单单停留在狭意的软件层面，而是一整套解决方案。如何使信息系统与管理方法更契合自身发展，已经成为医院管理人员急需研究的问题。

二、信息技术在中医医院医保管理中的应用

1、构建自身的医保信息标准库。医院并非都有统一的运营管理模式，所以医院之间的信息系统也不可能统一，储如：员工拥有多个工号，多种权限；收费项目的拆分与组套；特殊的工作流程等都是各家医院普遍存在的问题，这就与以需要信息标准化为基础的医保比对工作产生了矛盾，而新政策的“一次锁定”更加深了这方面的矛盾。构建与医保信息库同步的医院自身的针对医保的信息标准库，使所有信息都以唯一不变的ID对应医保信息标准库，可以使医院的个性化信息找到与之对应的医保库中标准信息，以此为控制、校对、审核的工作基础。而通过信息的标准化处理，中医医院特有的例如中药饮片的别名、敷贴、膏方以及中医协定方等问题，也可以得到很好的解决。

2、及时准确的基础信息维护。医保信息标准库与医保中心的信息及时同步，是比对工作的前提条件。错误的信息不但会对比对工作造成影响，更可能直接导至医院的经济损失。自动导入机制在及时性与准确性上是人工所不能媲美的。而中医医院特有的中药饮片更是具有别名多、剂形多、类别难以区分等特点，加大了人工维护的难度与准确性。而医保中心以网页公告、自行下载的方式告知信息的变更，又不可避免的需要人工的参与。如今，鉴于医保的时限性的提高，医保中心也开始尝试利用医保网络推送信息变更的文件，虽然现在只有西药与成药的变更信息，但却使信息更新的完全自动化成为可能。不同于药品、诊疗项目、医用材料等自上而下的信息变更的方式，人员采用的是医院上报，医保中心确认的方式，在人员维护方面医院往往更有自主权，所以通过合理的流程，规范的操作可以及时的做好同步工作。

3、有效的配套管理方案。再完美的信息系统，再高科技的信息技术，若没有好的配套管理方案，一样无法发挥作用。所以医院的信息化建设需要的不仅仅是单纯的信息系统，还需要有一套行之有效的管理方法。例如：建立AB角，以兩人互补的方式来保证医保的时限性要求；逐日比对，以最大限度减少“一次锁定”对医院的影响；建立例会制度，以总结工作中发现的问题，并协调解决；对医生及参保人员宣传医保相关的法律法规及政策，以便更好的进行医保相关的工作等。合理的纠错整改工作机制，明确的科室职责，完善的操作流程是信息化建设不可或缺的条件。

结束语：从信息技术在医院医保管理中的应用、医保制度对医院产生的影响双方面入手，结合实际工作中遇到的问题，阐述信息技术在中医医院医保管理中的应用方式及关键点，旨在提升信息化技术的应用效率。

参 考 文 献

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