基于人寿保险理赔纠纷的解决对策研究

作者简介：万文忠（1968.07-），男，汉，广东五华人 ，本科学历，中国人民人寿保险股份有限公司新疆分公司业管部，中级职作乐 ，研究方向：金融、保险。

摘要：近几年来，随着我国经济的不断发展，人寿保险在人们的日常生活中扮演着越来越重要的角色，随之而来的人寿保险理赔纠纷的现象也频频发生。本文将从人寿保险对人们生活的特殊意义和人寿保险理赔纠纷的解决对策进行详细的分析。

关键词：人寿保险；理赔纠纷成因；解决对策

引言

随着我国经济实力的不断攀升，人们的生活质量也得到了大幅度的提高，如今的社会，保险在人们的日常生活当中扮演着极其重要的角色，人寿保险是现代社会诞生的产物，能够更好地服务于人民，能够帮助人们更好地解决生活中遇到的困难，帮助人们渡过人生中的种种难关，人寿保险在现代社会好比是人们的避风港，然而，随之而来的人寿保险理赔纠纷的问题在很大的程度上阻碍了我国人寿保险的发展，同时也在一定的程度上影响了人寿保险服务于人的效果。

一、 人寿保险对人们生活的特殊意义

人寿保险对于人们生活的特殊意义具体体现在以下几点：

（一） 老有所养和病有所医。中国目前的人口早已进入了老龄化的阶段。现今的年轻人面临着巨大的生活压力，年轻人在激烈的社会竞争当中，辛苦赚来的工资，要来孝敬至少四位老年人，年轻人的生活重担非常之重。然而，为了解决这个问题，人寿保险适时地推出了养老保险这一险种。这一险种的出现能够在很大的程度上解决年轻人的生活重担，同时还能保证老有所养、病有所医。中国目前的看病难的问题依然存在。特别是对于农村人来说，高额的看病费用不是一般的家庭能够承担的起的，给人们的生活带来的将会是致命的打击。在这种情况下，人们纷纷购买医疗与意外伤害险。医疗与意外伤害险能够在很大的程度上减轻人们的看病的负担，人寿保险公司会为病人承担相关比例的费用，从而使人们的看病问题得到很好地解决。病有所医是人寿保险服务于民的又一显著的方面，人寿保险在人们日常生活当中的意义非凡。

（二）幼有所依和投资需求。中国的计划生育政策使小型的核心家庭增多，子女从教育费用到婚嫁费用，负担很沉重，如果家庭收入水平都不高，承担这些费用将是很困难的。所以许多适合少儿的险种无疑为望子成龙、望女成风的父母送去了及时雨。在较长的一段时间里，人们的投资对象基本上都是黄金、房地产、股票等领域。随着我国经济的不断发展，人寿保险的投资功能在生活当中日益的被人们所发掘，人们更加偏向于人寿保险中的投资。人寿保险中的理财功能在很多方面都优于其他的投资。人寿保险的投资的风险异常的低，不像黄金、股票和房地产那样具有非常大的风险。人寿保险的投资基本上是稳步增长的态势，受外界的影响相当的小。而且人寿保险的理财功能又进一步体现了人寿保险服务于民的宗旨，在人们的生活当中扮演着极其重要的作用。

二、 人寿保险理赔纠纷的成因

保险并非有险必保，也并非有保必赔。并不是所有的事故都可以获得保险公司的赔偿。消费者一定要仔细阅读有关保险公司不赔付的内容，有针对性地避免无保障的风险。投被保险人对人寿保险理赔不满，发生理赔纠纷主要在以下几个方面，产生的原因、表象和特点也各不相同。

（一） 在理赔结论方面，此类客户多认为购买保险，出险后一定可以得到保险公司的赔付，但其往往对购买产品的保险责任和除外责任不清楚和不理解，从而造成了对理赔案件性质上有了认识上偏差，同时也有理赔人员不专业，案件拒赔理由不充分等情况。

（二） 在理赔金额方面，此类客户对保险金额诉求高，多认为保险公司赔给自己的少了，突出反映在对身故保险金，残疾比例的认定，医疗费用报销，以及住院补贴天数等方面。

（三） 在理赔时效方面，此类客户理赔时间长，保险公司理赔处理流程不透明，客户对理赔处理的进程不清楚，与保险公司沟通不通畅，以及不配合补充索赔资料和理赔调查等情况，使得案件时时不能结案，个别案件还超过30天的法定时效。

（四） 在理赔服务方面，此类客户认为“投保容易理赔难”，认为保险公司要求的理赔资料太烦锁，保险公司受理理赔资料“要这要那”太随意无标准，基层保险公司人员解释不到位，服务态度生硬也造成客户纠纷升级。

三、 人寿保险理赔纠纷的解决对策

人寿保险早已渗透进人们生活的方方面面，人寿保险在人们的生产生活当中扮演着极其重要的角色，是人们的生活当中必不可少的一部分。然而，人寿保险的纠纷案件也时常发生，做为保险公司应积极应对，耐心细致的说明解释，采用科学有效的对策，避免纠纷的发生和升级为诉讼。人寿保险理赔纠纷的解决对策主要有以下几个方面：

（一） 全面提高保险从业人员的依法经营的意识。在解决人寿保险理赔纠纷的问题当中，保险从业人员的依法经营的意识在很大的程度上决定了纠纷是否会发生的关键，在保险展业的过程当中守法合规，采用严格的程序，为相关的人员进行服务，避免出现不必要的疏漏，为以后的理赔埋下很大的风险，所以人寿保险公司解决好保险理赔问题的关键在于全面提高保险从业人员的依法合规经营的意识。

（二）严格履行承保程序和相关的手续。人寿保险公司解决纠纷的最好的方法就是严格履行承保程序和相关的手续，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，在客户购买保险时，业务员应该严格履行相关的程序，向客户详细地讲述该类险种的承保的保险责任和除外责任，让其对所购买的险种进行详细的认识。

（三）保险条款要通俗易懂，产品说明书必须规范，保险宣传资料要统一，保险合同中的除外责任要明显注明，对于分红和万能类产品有红利多少的不确定性风险，要有书面的相关风险提示以及客户周知风险的确认，对展业中反映突出的夸大保险责任，分红等销售误导行为，以及代签名的问题要严肃处理涉事业务员、相关管理人员和机构，对问题严重的业务员要记入“黑名单”或禁止行业从业资格。

（四）提高专业化的理赔人员队伍素质，强化“双人审核，分级授权，集中管理”的制度，运用互联网+手段，建立理赔分析大数据平台，理赔信息与社保、医保信息数据库对接，实现理赔处理标准化，提高理赔处理的公平公正，杜绝人情理赔、行政干扰等的不正常现象，同时加强简易案件的简易流程有再造，运用如互联网，微信等新媒体手段，进入保险业的索赔和理赔处理中，对理赔服务工作赋予新生命。

（五）建立理赔纠纷处理的应对机制，对于每一起纠纷要有首问制，时效制，责任追究等制度。建议成立由保险行业协会牵头的“保险纠纷调解处理小组”，对于疑难和突出的理赔纠纷案件由其协调和调解处理，以达到理赔案件的公平，公正和及时处理，同时也会大大减少保户和保险公司的时间和经济成本，减少对保险公司和保险行业的负面影响，从而净化保险浪费环境。

结束语

综上所述，在当今的社会，人们的生活早已经离不开保险，人寿保险在人们的日常生活当中扮演着极其重要的角色，只有解决好人寿保险的理赔纠纷问题，才能从根本上实现人寿保险服务于民的宗旨，从而进一步推动我国人寿保险的快速发展，共创“和谐社会”。 （作者单位：中国人民人寿保险股份有限公司新疆分公司业管部）

参考文献：

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[3]姚然，彭健. 浅谈我国保险理赔效率[J]. 辽宁经济职业技术学院（辽宁经济管理干部学院学报）. 2007（01）