膝关节表面置换术治疗重度膝骨关节炎疗效观察

李帅垒　王上增　孙永强　张中义　郑雨　刘亚东

【摘 要】目的：探讨膝关节表面置换术治疗重度膝骨关节炎的临床疗效。方法：选取行膝关节表面置换术的膝骨关节炎患者186例（211膝），术后1个月、3个月、6个月、1年分别随访1次，以后每年复查1次，并选取术前和术后6个月的评定结果进行比较分析。结果：所有患者均获得随访，随访时间为49～78个月，平均（60.8±12.2）个月，186例患者关节活动度（ROM）及随访的影像学结果均良好，假体无松动，假体分区部位未见透亮区及医学骨水泥断裂带。患者术前疼痛评分（78.31±9.62）分

及术后6个月疼痛评分（12.65±4.35）分，术前HSS评分（22.30±6.78）分及术后6个月HSS评分

（89.83±4.80）分，术前ROM评分（78.62±14.5）分及术后6个月ROM评分（116.5±15.79）分，3者进行比较，差异均有统计学意义（P = 0.0000）。术后患者膝关节功能几乎接近正常，畸形得到了纠正，除10例患者（12膝）有轻微疼痛外，余患者疼痛消失。结论：膝关节表面置换术治疗重度膝骨关节炎疗效突出。

【关键词】 骨关节炎，膝；膝关节表面置换术；疗效观察

膝关节表面置换术是治疗重度膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）终末期的有效方法。随着膝关节表面置换技术的成熟，其使用量逐渐增加，感染翻修病例也在增加，技术问题仍是本术式的关键，术后功能及伴随症状怎样得到有效改善尤为重要。现就本院运用膝关节表面置换术治疗重度KOA患者186例（211膝）的疗效进行统计分析，并总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008年3月至2010年3月在本院关节科进行初次置换的KOA患者186例

（211膝）作为研究对象。男74例，女112例；年龄56～87岁，平均（70.2±7.6）岁，病程2.5～35.6年，

平均（7.3±2.6）年；左膝发病81例，右膝发病68例，双膝发病31例。所有患者术前均在本院进行膝关节负重位X线正、侧位及髌骨轴线位拍片。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[1]中肝肾不足证的诊断标准。

1.2.2 西医诊断标准 按照美国风湿病学会（ACR）

2001年制订的KOA诊断标准[2]。

1.2.3 X线分级标准 按照文献[3]中分级标准：0级，关节间隙正常；Ⅰ级，可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅱ级，有明显的骨赘形成，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级，关节间隙变窄较明显，中等量骨赘；Ⅳ级，关节间隙明显狭窄，大量骨赘硬化存在。

1.3 纳入标准 ①符合中医及西医诊断标准；②X线分级为Ⅳ级；③患者依从性好，可以按照本研究随访系统提醒进行有效随访。

1.4 排除标准 ①近期行膝关节或关节周围有创操作者；②关节感染及其他部位，如口腔、泌尿系统等有炎症者；③有结核、肿瘤及严重的心肺部器质性病变者。

2 方 法

2.1 术前准备 患者进行常规术前检查，评估生命体征及有无手术禁忌症，术前2.5 d进行超前镇痛，口服非甾体类抗炎药。

2.2 手术方法 所有患者进行腰硬联合麻醉；麻醉满意后，患者取仰卧位，患肢上止血带、术区常规消毒铺巾，覆盖护皮膜。屈曲位取膝关节正中切口，髌骨上级上方4～6 cm，髌骨正中、胫骨结节内缘1 cm各定一点，三点一线切开，长约10 cm，

依次切开皮肤、皮下组织，沿髌骨内侧缘切开关节囊，暴露膝关节。切除髌前脂肪垫，切除髌上囊滑膜组织，进行髌骨外侧缘半弧形松解（利于髌骨内翻和防止髌韧带胫骨止点撕脱），切断膝横韧带及内外侧半月板胫骨附着点，内侧袖套状骨膜下松解内后侧，屈曲位骨刀清理股骨髁前髁骨赘、股骨内外髁骨赘、髁间窝骨赘、胫骨内后侧骨赘，切除前后交叉韧带。屈曲位在前交叉韧带的上内0.5～1 cm

处定股骨开口，顺股骨干开口电钻开口，运用专业工具根据术前测得的外翻角度定出外翻角，并进行远端第一刀截骨，胫骨髓外定位定出术前侧的后倾并进行平台截骨，抱髁器定出外旋度数测髁大小并进行前后髁和前后斜面截骨，做髁间窝成形；然后进行软组织松解，调试伸屈间隙，调试髌骨轨迹，观察关节线及股胫旋转对线，进行无拇指试验和膝关节无阻力屈曲试验。调试骨水泥，进行假体安装；止血，冲洗，放置引流管，缝合，内层可吸收线紧密缝合，皮下及皮肤四号线缝合，适当加压包扎伤口；关节囊缝合完毕即可松止血带。

2.3 术后处理 术后24～48 h拔除引流管，多模式进行镇痛；术后第2天给予抗凝药物预防下肢深静脉血栓。术后6 h患者即可进行股四头肌的被动和主动锻炼，第2天患者可以带引流管和尿管下地进行活动，5 d后转入康复科进行康复治疗，10～14 d拆线出院。

2.4 疗效评定标准 采用WOMAC（西安大略和曼彻斯特大学）骨关节炎指数问卷，使用视觉模拟评分法（VAS）100 mm线，通过划线距离的前后对比，了解膝关节置换前后疼痛指标变化情况。采用美国特种外科医院HSS评分系统了解置换前后综合指标变化情况。采用肢体夹角法了解患者术后关节活动度（ROM）变化情况。所有患者按膝关节个数进行评定，术后1个月、3个月、6个月、

1年各随访1次，以后每年复查1次。因6个月时患者屈伸活动、疼痛情况、步态基本不会有大的改变，故选取6个月随访时的评定结果进行统计分析。

2.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

186例患者均获得随访，随访时间为49～78个

月，平均（60.8±12.2）个月。所有患者ROM及随访的影像学结果均良好，假体无松动，假体分区部位未见透亮区及医学骨水泥断裂带。患者术前及术后6个月疼痛评分、HSS评分、ROM评分比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表1。术后患者膝关节功能接近正常，畸形得到了纠正，除10例患者（12膝）有轻微疼痛外，其余患者疼痛消失。典型病例图片见图1。

4 讨 论

骨关节炎（osecoarthritis，OA）是一种以骨关节变性、破坏及骨质增生为特征的严重危害患者生活质量和社会生产力的慢性骨关节病，多见于中老年[4]。软骨破坏致软骨下骨外露磨损、滑膜炎性渗出、半月板损伤均与膝关节疼痛有关[5-6]，关节软骨退变是其病理基础，并继发软骨下骨和滑膜的改变[7-8]。膝关节表面置换术是解除膝关节疼痛，恢复关节功能的有效方法[9]，已经得到广大患者和骨科医师的认可。假体的设计及技术已经与国际接轨，材料学的研究也取得喜人的成绩，膝关节置换后的优良效果和较好的使用寿命世界公认，已在国内大的医院推广。

根据本院髋膝关节电子随访病历的随访结果，疗效是肯定的，患者术后的状态较术前有明显的优越性，疼痛指标、膝关节功能指标、膝关节的综合指标均较理想。但是膝关节表面置换术是骨科级别较高的手术之一，根据膝关节本身的解剖特点和膝关节表面置换存在的风险，任何不当的操作及失误对患者及医生来说都是灾难性的，手术医生的技术及置换量，手术室的要求及配备，医院的综合实力及相应科室的支撑都非常重要。因此，出现了“手术医师认为达到的结果往往高于接受全膝关节置换手术患者的自身感受”的结果[10-11]。在临床中，好的疗效必须要有好的技术支撑和良好的硬件设施，要求恢复下肢力线，恢复关节线，等量截骨，屈伸间隙平衡，再加上良好的髌骨轨迹及屈伸功能，预防感染等并发症的出现。

5 参考文献

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419.

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[11] Ramappa M，Port A.Unique relationship between osteophyte and femoral-tibia component size mismatch in determining polyethylene wear in primary total knee arthroplasty：a case report[J].J Med Case Rep，2009（3）：59.

收稿日期：2014-10-17；修回日期：2014-12-23