食管癌合并糖尿病的围手术期血糖的控制

施豪杰 孙诗亮 许龙飞 王雷

摘要：目的 ：探討食管癌合并糖尿病患者的外科手术围手术期血糖的控制。方法 ：回顾30例食管癌合并糖尿病患者的围手术期控制血糖的治疗经验。 结果 ： 30例全部手术切除， 颈部吻合口瘘发生1例，无围手术期死亡，无酮症酸中毒发生。结论： 食管癌合并糖尿病患者在围手术期控制好血糖问题，可大大地减少并发症的发生率， 此类患者仍应首选手术治疗。

关键词：食管癌  糖尿病  血糖  胰岛素

我科自2006年1月 一 2 014年05月共收治食管癌650例，其中合并糖尿病患40例（ 6%） ，治疗效果满意， 现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料 ： 本组40例患者中，男28例 ，女12例 ， 年龄 5 1 — 78岁 ， 平均 64.5岁 。其中食管上段癌9例 ， 食管中段癌23例， 食管下段癌8例 。入院前确诊I I 型糖尿病21例 ， I 型糖尿病1例 ，术前检查发现血糖高28例 ， 经内分泌科会诊确诊。术前合并高血压病11例 ， 慢支炎10例 ， 肾功能不全1例 。术前空腹血糖8.6 — 14.4 m m o l/L ，平均11.5m m o l/L 。

1 .2 方法 ： 患者术前3天停用口服降糖药，使用普通胰岛素皮下注射，一般三餐前及睡前（睡觉时间一般为晚间9-10点）半小时注射4次，根据血糖高低，每次注射剂量6-16u不等，监测七段血糖（三餐前后及睡前共七次）并调整胰岛素用量， 控制血糖在6.0—8.5m m o l/L ;如监测发现某一时间段血糖控制不佳，及时增加或减少胰岛素用量。待监测血糖平稳后，手术指征明确后可以手术。本组患者均行食管癌根治术，其中三切口颈部吻合6例，左胸左颈二切口颈部吻合12例，左胸内吻合22例。术晨禁食后暂停注射胰岛素，术中每半小时测指尖血糖，血糖高于10mmol/l，皮下注射短效胰岛素，术后使用生理盐水50ml+胰岛素50u微量泵持续静脉推注，根据每次所测血糖，调整流量，可以调整流量0.5ml-20ml不等，必须把血糖控制在6.0—8.5m m o l/L。血糖低于4.0mmol/l时不管有无低血糖症状均应暂停微量泵。术后当日，一般禁食状态，血糖较易控制，术后约20小时开放十二指肠营养管，首先滴入含钾果糖注射液500m l，并且需要营养支持治疗，补充葡萄糖150-180g/日，还有脂肪乳、氨基酸等营养液，虽补充的葡萄糖溶液中按糖：胰岛素=4：1u短效胰岛素，但开始输营养液时，血糖会短时间内大幅上升，所以在输营养液前半小时调高微量泵胰岛素流量，必要时可以在输营养液半小时或1小时时加测指尖血糖，及时调整胰岛素用量。术后第3天开始定时定量鼻饲滴入要素营养剂（如能全力）， 此时也会引起血糖明显的波动，所以也应提前加大微量泵胰岛素流量，监测血糖，及时调整，当营养液使用结束后应及时减少胰岛素用量，以防止低血糖。患者大约1周左右的禁食期结束后，开始进食，营养液输注逐步减少，仍需通过监测指尖血糖，来调整胰岛素用量。待患者术后恢复后期，约术后10天以后，患者进食量增加，营养液停用，因患者此时进食量较正常人明显偏少，也就相当于饮食控制，一般血糖渐趋平稳，此时可以改为胰岛素皮下注射，方法同术前，测血糖可以4小时一次。出院前两天，停用胰岛素，改为口服降糖药，继续4小时测一次血糖。调整血糖平稳后出院，出院后按此服用降糖药，定期复查。

2.结果：

术后并发颈部吻合口漏1例（ 2.5%），肺部感染4例，（1% ）， 切口均愈合。本组无切口感染发生，无酮症酸中毒及高渗性昏迷发生，无住院死亡。

3.讨论：

近年来糖尿病发病率逐渐升高，加上人口老龄化的影响，合并糖尿病的食管癌患者也逐年增多。由于手术仍是食管癌的首选治疗方案，如何在围手术期处理好输液、营养支持和控制血糖问题，减少手术并发症的发生成为临床医生的必须面对的问题。

3.1围手术期的代谢变化：食管癌患者术前多为负氮平衡，主要是因为糖尿病患者的节食行为， 肿瘤引起的进食困难及肿瘤的消耗性生长，表现为低蛋白血症、白球比例减少甚至倒置。手术期间因为应激，引起体内儿茶酚胺和皮质激素分泌增加，并且抑制胰岛素分泌和拮抗胰岛素的作用，胰高血糖素和生长激素也会随之增高，血糖随之升高明显。虽然术后应激反应会逐步降低，但手术疼痛、低氧、睡眠不足等均可再次加重应激反应，使血糖水平波动。手术巨大创面在术后的修复过程中将消耗大量的蛋白质， 进一步加重低蛋白血症，由于糖尿病患者的分解代谢亢进，蛋白质合成代谢障碍，严重的低蛋白血症造成组织水肿及微循环障碍，影响肺氧气交换及组织修复。持续的高血糖状态造成患者的细胞免疫功能减退，巨噬细胞的趋化性、吞噬和杀菌力降低，易形成感染;体内胶原蛋白合成减少，肉芽组织生长减慢，降低吻合口及切口愈合能力，增加吻合口漏、伤口愈合不良的概率。

3.2围手术期血糖控制：合理控制血糖是减少糖尿病患者手术并发症的关键。 血糖控制不佳， 对于食管癌术后最常见也是最严重的并发症是吻合口瘘，其次糖尿病酮症酸中毒和低血糖症。由于患者在围手术期要经历营养不良、手术创伤应激、禁食、营养支持、饮食恢复的过程，血糖波动很大，每个时期控制血糖的方法也不尽相同，我们总结为：① 围手术期应采用胰岛素为控制血糖的唯一选择，优点在于降血糖及时、方便调整。除了在滴注的葡萄糖液中按1 单位 R I ：4克葡萄糖的比例加入外，余均微量泵持续静脉注射。②术前采用短效胰岛素，三餐前及睡前皮下注射;术后使用短效胰岛素，微量泵持续静脉注射;在患者恢复进食含淀粉固态食物后再改用短效胰岛素，三餐前及睡前皮下注射。③术后肠内营养剂应定时定量2 4小时连续滴人，胰岛素采用微量泵24小时持续给予小剂量短效胰岛素，用生理盐水50ml加短效胰岛素50IU标准浓度配制，方便调整胰岛素。④监测血糖水平是控制好血糖的前提，术前使用短效胰岛素皮下注射时监测清晨空腹及早餐后2小时、午餐前及餐后2小时、晚餐前及餐后2小时及夜间10时血糖;胰岛素的量则遵循从小开始，每2 单位为一间隔逐步增加，防止发生低血糖症。必要时可以增加胰岛素注射次数。⑤ 术后一般每1-2小时监测一次指尖血糖，及时调整微量泵胰岛素用量。⑥一般术后10天后再改成术前方法，皮下注射胰岛素2天，再改成口服降糖药，由于食管癌患者术后进食偏少，并且严格糖尿病饮食，一般普遍血糖较术前降低，此时口服药一般控制血糖能达到理想水平。⑦短效普通胰岛素价格便宜，使用方便，便于储存。持续小剂量静脉注射更易吸收，控制血糖效果好，血糖波动小，不易发生低血糖。由于采用以上方法很好的控制血糖，本组患者有1例发生颈部吻合口瘘，治疗后愈合，无切口感染、酮症酸中毒及高渗性昏迷，均顺利康复出院。

参考文献：

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2. 崔元涛、张鹏、刘毅梅，食管癌合并糖尿病术后肠内营养期间胰岛素的给药途径，天津医科大学学报 2010.6
3. 任君、李云鹰，胰岛素泵在食管癌合并糖尿病患者围术期应用与护理研究，四川医学

2012.03

1. 刘彦中，食管癌合并糖尿病患者围手术期的治疗，现代医药卫生 2014.03