补肾祛瘀类中药治疗中老年女性膝骨关节炎的研究概况

王文胜　张俐

【摘 要】 通过回顾国内外学者对中老年女性膝骨关节炎病因病机及补肾祛瘀类中药的研究报道，梳理补肾祛瘀类中药对中老年女性膝骨关节炎作用的研究现状，为进一步研究奠定基础。

【关键词】 骨关节炎，膝；中老年女性；中药；补肾祛瘀；综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.019

骨关节炎（osteoarthritis，OA）以关节软骨损害为主，病变后期累及整个关节，引起关节疼痛畸形、功能障碍。本病可发于手、膝、髋、足、脊柱等全身多关节，其中膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）发病率最高，与年龄、性别及地理环境等因素相关，55～64岁人群中，KOA的发病率为40%，女性高于男性，达50.4%，是造成中老年女性丧失工作能力的第4大原因[1-3]。中药防治KOA具有独特优势，已经成为目前KOA研究的一个热点，其中补肾祛瘀法及此类中药的应用临床效果显著，理论支撑完善，已经得到广大学者的认可。深入细化研究补肾祛瘀类中药对中老年女性KOA的作用及机制，对中医药防治KOA的推广应用具有积极意义。

1 KOA病因病机

1.1 中医学研究 《素问》记载：“女子七七任

脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通；男子七八肝气衰，筋不能动。”人到中年，正气日衰，肝肾渐亏，气血不足。《景岳全书》云：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”清·王清任《医林改错》提出“痹有血瘀”的学术观点及运用活血祛瘀法的治疗理论。KOA属退行性疾病，患者以中老年人为主，增龄衰老、肝肾亏虚、筋骨痿弱为其本，是KOA发病的基础；外邪侵袭、经脉痹阻、关节疼痛为其标，即本虚标实、虚实夹杂[4]。病变早期以关节疼痛等痹证表现为主，随病情进展，逐渐出现功能障碍、肌肉萎缩等痿证表现，故其病理特点为“痿痹并存”。《张氏医通》记载：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者。”肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，KOA病变在筋骨，病根在肝肾。女子以肝为先天，以血为本，具有经、带、孕、产等生理特点，极易损精耗血，累及肝肾；绝经后女性多肝肾亏虚、经脉闭阻，为KOA发病的基础[5]。

1.2 现代医学研究 研究表明，雌激素水平的改变与OA的发病存在紧密联系[6]，关节软骨及滑膜组织中均有雌激素受体（ER）的表达。关节液中的雌激素水平与全身血液中的雌激素水平呈正相关[7]；Tinti等[8]研究表明，雌激素水平的改变会对人体白细胞介素-1β（IL-1β）等一系列细胞因子的表达水平产生影响。增龄衰老体内代谢异常，下丘脑-垂体-性腺轴功能失调，这与中医学认为本病以肝肾亏虚为本相呼应。KOA患者多出现血液流变学的改变，1999年邓忠良等[9]就已报道，原发性OA患者红细胞变形指数降低，凝集指数升高，使其微循环血流中血小板易于聚集、附着形成微血栓，出现微循环障碍，进而导致骨内静脉压升高，加重或诱发KOA。另有学者通过多因素方差分析及横断面研究证实，OA患者与健康对照组比较，红细胞变形性降低、刚度升高，提示OA患者局部微循环较正常人差，骨与关节的代谢发生异

常[10]。血液流变学异常是OA的病理改变又是致病原因，这一结论与中医学瘀血致痹的观点一致。

2 补肾祛瘀类中药治疗中老年女性KOA的优势

女性一生要经历经带、胎产、绝经这几个特殊阶段，绝经期是女性的一个重要转折点。这一阶段，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，卵巢功能逐渐减退，下丘脑-垂体-性腺轴功能失调，中医学“脏躁”“郁证”“绝经前后诸证”与之相符。本病以肝郁、肾虚为主要病机[11]，这就为KOA的发病提供了基础。绝经导致女性身体脂肪分布发生改变，呈现向上半身移行趋势[12]。这一改变的影响是上半身体质量增加，膝关节机械应力增加，加速膝关节软骨的磨损。绝经妇女大多数血液流变学指标处于异常状态，其中血浆黏度随绝经年限的增加有升高的趋势[13]，多造成气滞血瘀体质，为KOA的发病提供了条件。中老年女性KOA病因病机可概括为3点：肝肾亏虚、增重磨损、气滞血瘀。补肾祛瘀类中药能根据上述发病特点，可有针对性地逐一解决。补肾类中药多具有类雌激素样作用，培补肝肾，调整阴阳[14]；祛瘀类中药可改善微循环，疏通经络[15]。从上述理论出发，可推断补肾祛瘀类中药治疗中老年女性KOA优势明显，开发前景广阔，值得深入研究。

3 补肾祛瘀类中药治疗作用及机制研究

中药对KOA的治疗，应在中医基础理论的指导下，辨证分型论治。具体用药主要依据患者的具体状况，依证立法、依法选方。如张俐[5]根据中老年女性特点，将患者分为肝肾亏虚、风寒湿痹、瘀血阻滞3型，采用补肾壮筋汤、蠲痹汤、身痛逐瘀汤加减运用，多获良效。笔者认为，辨证应与辨病相结合，针对中老年女性KOA患者，因其自身生理及病理特征，不论疾病属于哪一证型，都必兼夹肝肾不足、经脉阻滞，故针对这一特殊群体，在遣方用药时应以此补肾祛瘀为主，临证加减运用。

3.1 治疗作用的研究 临床研究证实，补肾祛瘀类中药能明显改善KOA患者关节肿胀、疼痛、活动受限等症状，达到延缓关节退变的目的。张美玲等[16]采用补气血、益肝肾、祛风湿代表方剂独活寄生汤联合艾灸疗法，与国际治疗OA一线药物塞来昔布进行对照研究，结果显示，两组治疗后总有效率及治疗前后VAS评分差值比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），提示独活寄生汤联合艾灸治疗KOA的疗效能达到国际一线类药物水平；而两组治疗前后WOMAC评分差值间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），提示独活寄生汤治疗组优于对照组。周定华等[17]对比观察骨增合剂（药物组成：熟地黄20 g、补骨脂15 g、淫羊藿12 g、桑寄生12 g、续断12 g、狗脊12 g、白芍15 g、葛根12 g、木瓜12 g、乳香10 g、没药10 g、牛膝12 g、威灵仙15 g、皂角刺10 g、延胡索12 g）与硫酸氨基葡萄糖胶囊对KOA的治疗效果，结果骨增合剂组血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及关节液TNF-α、IL-1β的水平均较硫酸氨基葡萄糖胶囊组降低更显著，提示补肾祛瘀类中药能降低炎症介质在KOA病变过程中的作用。陈爱民[18]采用院内制剂鹿茸壮骨胶囊（药物组成：鹿茸、血竭、骨碎补、乳香、没药、自然铜、当归、金钱白花蛇、白芥子）治疗KOA患者49例，结果显示，鹿茸壮骨胶囊能明显改善HSS评分，降低白细胞介素-6（IL-6）含量，临床疗效肯定，不良反应小。借助动物实验或细胞培养的基础研究同样证明，补肾祛瘀类药物能延缓软骨细胞凋亡，减少软骨基质的破坏，减轻滑膜炎症，进而起到保护关节软骨、缓解疼痛

的作用。

3.2 常用药物及其作用机制 补肾祛瘀类中药能通过调节体内雌激素水平、各细胞因子间的平衡、基因蛋白的表达及改善血液循环等途径，缓解局部炎症反应、延缓软骨细胞及基质的破坏，进而减轻疼痛、改善功能、延缓退变。其中补肾类药物可发挥类雌激素样作用，通过调节性腺轴功能，平衡内分泌、自由基、细胞因子等，达到治疗KOA的目的，见表1。祛瘀类药物通过影响血液流变学变化，改善全身及局部血液循环，降低骨内高压，保证良好的新陈代谢，减缓KOA的病情，见表2。

4 小结与展望

目前，关于中药治疗KOA作用机制的研究，已深入到形态学、生物化学、免疫学、生物力学、基因工程等层面。但是，由于中药成分尤其是中药复方成分较为复杂，全面把握其有效成分及作用机制的难度较大，中药治疗KOA的研究似乎进入了瓶颈期。研究设计不够完善，低级重复性研究较多，多中心、大样本、长期随访类临床研究较少等问题越来越突出，研究成果的实际意义与投入不成正比，对中药的临床推广应用推动力不足。笔者认为，不论是临床研究还是基础研究，其目的都是为了解决人类病痛，今后的研究中应坚持这一目标，致力于推广“简、便、验、廉”的中药治疗方法。

中药治疗KOA能够取得满意疗效，是建立在辨证准确、用药适当的基础上的，需要医者具有扎实的中医基础理论知识，以及丰富的临床经验，这就为中药的推广增加了不少困难；但是，这也许是今后研究中药治疗KOA的一个方向。可借鉴西药研发的过程，针对某一类特殊人群的特殊病种，研发应用简便、普适性较好的专病专证专方。中老年女性多肝肾亏虚、经脉闭阻，深入细化补肾祛瘀类中药治疗中老年女性KOA的研究，寻找针对此类患者的专病专方，大胆应用此方，将有利于中药的推广，为更多中老年女性KOA患者解决痛苦。

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收稿日期：2014-11-25；修回日期：2014-12-31