马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验

李东晓　马武开　宁乔怡　侯雷　姚血明

【摘 要】 马武开教授认为，类风湿关节炎的治疗在规范、合理使用抗风湿药物的同时，应重视顾护后天之本脾胃。从调理脾胃运化功能着手，扶正祛邪、辨证施治兼顾，能够减轻抗风湿药物的毒副反应，增加患者机体的抗病御邪能力，提高临床疗效。

【关键词】 关节炎，类风湿；辨证施治；从脾论治；马武开

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.009

马武开教授为贵阳中医学院第二附属医院风湿科主任，贵州省名中医，贵州省省管专家，贵州省优秀青年科技人才培养对象，贵州省中医特色治疗风湿病科技创新人才团队领衔人，贵州省中西医结合风湿病学会主任委员及贵阳中医学院学术带头人。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种自身免疫反应所导致的慢性进行性关节滑膜炎症性病变，最终导致关节破坏、关节功能障碍。本病常累及关节、关节软骨及周围软组织，病程反复、缠绵不愈、致残率高，严重影响患者生活质量。RA属中医学“痹证”范畴，其病情顽缠难愈，无论是中医还是现代医学治疗均难速获全效。马武开教授认为，RA是持久性疾病，往往久治不愈，由于疾病本身或长期服用各种抗风湿药物，易伤及脾胃之气，导致患者药食难进，故临证需兼顾培护脾胃，扶正固本与祛邪酌情侧重，方可使病症痊愈。笔者有幸跟师学习，获益颇多，兹将马武开教授从脾论治RA的思想及临床验案总结如下。

1 脾胃虚弱、痰瘀水湿互结、痹阻经脉是RA发病的基础

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”指出脾主运化，对食物消化、吸收和输布，并化生气血以滋养人体脏腑、官窍，维持正常生理功能，故“脾为后天之本”。同时，脾通过运化水液的功能使体内的水液得以正常的输布与排泄。一旦脾胃运化功能失司，则气血化生乏源，脏腑官窍失养，难以抵御外来之风寒湿邪侵袭，从而发为痹证。正如《诸病源候论》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”指出痹证除外感风寒湿热等邪气侵袭人体外，还与机体功能状态息息相关，所谓“正气存内，邪不可干”。《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”若脾胃俱旺，运化有节，所化生水谷精微经脾脏转运以达四肢百骸，则机体肌肉强壮丰盛，四肢灵动有力；若脾胃俱损，气血化生不足，则肌肉、四肢关节失于濡养，不荣则痛，故发为痹。

从历代中医名家学术思想看，大多认为正气不足是痹证发生之本，而正气的亏虚，多由脾胃不足所致。因脾胃为气血生化之源，脾胃虚，则气血生化乏源，渐致正气不足，故痹证发生之本，实乃脾胃所致。痹证日久不愈，碍脾胃运化，气血生化乏源，津液输布障碍，脉道不充不通，气虚血滞，血滞而为瘀，津停而为痰湿，久则酿成痰浊瘀血。痰瘀水湿亦可相互影响，兼夹转化，如痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，痹阻关节经络，致使RA患者病程缠绵，顽固不愈，渐致残疾。湿邪与痹证发病息息相关，湿邪重浊、黏滞是痹证关节疼痛重着及久病缠绵不愈的原因。湿有内外之分，《素问·宣明五气篇》云：“五脏所恶……脾恶湿也。”脾属阴脏，性喜燥而恶湿。外湿易犯脾，脾虚不运则易生湿；反之，湿盛极易影响脾的运化功能，造成“湿困脾”。平素嗜食肥甘厚味或饮食不节，津液运化失调，亦可停为水湿，此为内湿，与雨露、雾湿等外感湿邪合而阻遏关节经络，发为痹证。此外，脾主统血，脾气旺盛可统摄控制血液的运行，使之循经脉而行。痹证患者常反复应用非甾体类抗炎药，易损伤脾胃之气，脾胃气虚，不足以摄血，并发诸多出血之候如便血、呕血等。“诸病多由脾虚”，RA患者久病脏腑亏虚，亦多从脾虚开始，脾胃虚，余脏无所受益，百病易生，寿健必损。尤其对于老年痹证患者，脾胃虚弱，易受外邪侵袭，运化无力，水聚津停，化为痰湿；久病入络，脉络瘀阻，痰瘀互结，痹阻关节经络，而使病情迁延不愈，终将致残。“脾藏意”“忧愁而不解则伤意，意伤则愧乱，四肢不举”，指出忧思伤脾，碍脾健运，影响痹证愈合。

2 久病反复用药是RA患者脾胃损伤的主要原因

RA是一种慢性自身免疫性疾病，目前仍以口服药物为主要治疗手段，且需要长久维持用药，方可减少复发。大多患者由于对病情了解不深，常因用药不规范，甚至自行购药治病，加上患者病久乱投医，不规范使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药及苦寒或苦温中药等，久则损脾伤胃，病情愈发加重。马武开教授认为，RA是一种发作与缓解交替出现的慢性难治性风湿病，往往需长期服用抗风湿药物，加之药物口服又是治疗RA的主要手段，胃肠损伤在所难免。据报道，甲氨蝶呤的胃肠道不良反应（32.3%）最多见，柳氮磺吡啶可引起上腹不适（39%）、纳差（7.3%）、恶心（7.3%）等[1]。另外，马武开教授认为，RA患者病情活动期因关节疼痛剧烈难忍，常需服用较大剂量非甾体类抗炎药或糖皮质激素来缓解症状，而这些药物最大的不良反应就是消化道黏膜损伤，故RA患者常伴消化系统病变如消化性溃疡，严重者可引起肠运动障碍，出现腹胀、腹泻或便秘、体质量下降等。前瞻性研究发现，阿斯匹林引起胃糜烂者占50%，吲哚洛芬为40%，吲哚美辛为30%，萘普生为27%，酮基布洛芬及双氯芬酸为20%，布洛芬为17%，多种药导致糜烂者达57%，消化性溃疡占10%[2]。糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌，加强蛋白质分解代谢和抑制蛋白质合成，使胃黏膜失去保护和修复能力，故能诱发或加剧溃疡病变，甚至引起出血、穿孔的危险[3]。

3 治病求本，当重视脾胃

人体五脏六腑功能运行正常、相互协调才能维持正常生命活动。脾胃作为人体后天之本、气血生化之源，是保证人体气血津液之本。若脾胃虚，饮食不下，诸药难进，则病情难治。马武开教授认为，对于RA患者，非一朝一夕能病愈，临床医生需考虑病情的特殊性，从发病之初就要制订长久的治疗方案，时刻不忘调理脾胃之本，使“四季脾旺而不受邪”。叶天士认为：“脾阳宜动则运，温补极是而守中及腻滞皆非。脾阳不主默运，胃腑不主宜达，流脾降胃，令其升降为要。”因RA患者病情缠绵日久，更易耗气伤血，气血亏虚无力推动，脉络瘀阻，而与痰浊胶粘形成痰瘀互结，使本病更加错综复杂。马武开教授认为，RA的治疗应在规范运用抗风湿药物的同时，注重培护后天之本脾胃，应以健脾祛湿通络为原则，扶正祛邪，结合辨证施治，才能有效地减轻抗风湿药物的毒副反应，提高机体的抗病御邪能力，达到有效治疗的作用[4-5]。

正如《灵枢·五阅五使》曰：“脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气健运，则气血充盈，正气旺盛，营卫调达，何病之有？”临床上以健脾、祛湿、通络为大法，健脾包括化湿邪、生气血，常用炒白术、白茯苓、淮山药、党参、大枣等；祛湿包括祛风湿、消痰浊，如木瓜、苍术、丝瓜络、蚕沙、薏苡仁、厚朴、土茯苓、泽泻等；通络包含通经络、化瘀血，常用药如姜黄、苏木、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、牛膝、威灵仙、秦艽等。此外，由于RA患者多久病不愈，生活质量下降，常伴有情志抑郁等现象，如姚血明等[6]调查258例RA患者，其中70.16%存在抑郁状态，故临证要考虑忧思伤脾，宜酌情加用疏肝理气之品，如柴胡、香附、郁金、佛手片等。

综上所述，脾胃作为后天之本，气血生化之源，是RA治疗首先要顾及的脏腑，临证应时刻不忘调理脾胃，诸法合用并兼顾脾胃，则脾胃功能重建，气血充运，痰浊湿阻可消，络脉通畅，才能从根本上改善RA患者的整体功能，提高临床疗效。

4 病案举例

患者，女，65岁，2013年3月12日就诊。患者于8年前开始出现四肢多关节对称性疼痛，双手指间关节、腕关节、肘关节、肩关节及膝关节反复红肿热痛，病情逐渐加重，院外查抗CCP抗体（+），RF（+），诊断为RA，先后予甲氨蝶呤片、来氟米特片、羟氯喹片、醋酸泼尼松及美洛昔康片等治疗（具体用法及用量不详），病情缓解不明显，为寻求中西医结合治疗就诊于本院。体格检查示双手指间关节梭形改变，双腕关节、右膝关节肿胀，压痛明显，活动不利。血常规示WBC 7.8×109·L-1，

Hb 92 g·L-1，PLT 412×109·L-1，ESR 85 mm·h-1，

CRP 56 mg·L-1，RF 158 IU·L-1，肝肾功能正常。

恶心，不欲饮食，胃脘部隐痛，腹胀闷，舌淡胖，苔白腻，脉细涩。西医诊断：类风湿关节炎。予甲氨蝶呤片每次10 mg，每周1次，口服；羟氯喹片每次0.2 g，每日1次，口服；吲哚美辛栓每次0.1 g，每晚1次，纳肛。中医诊断：痹证，证属脾虚湿阻型。治宜健脾化湿、疏经通络，方用健脾通络方。处方：柴胡15 g、白芍15 g、枳实20 g、炙甘草

6 g、陈皮6 g、法半夏10 g、茯苓15 g、炒白术15 g、

木香6 g、焦三仙各20 g、砂仁（后下）6 g、木瓜20 g、桑枝20 g。每日1剂，分3～5次服用，每次50～100 mL。服用7剂后患者饮食渐增，关节疼痛稍减。加黑骨藤10 g，白芍加至30 g，继服半个月，饮食倍增，关节疼痛明显减轻，去焦三

仙、砂仁，加姜黄20 g、雷公藤20 g。继续服用

3个月后，患者关节疼痛基本消失，关节肿胀减轻，复查血常规正常、肝肾功能正常，CRP 6 mg·L-1，

ESR28 mm·h-1，RF 52 IU·L-1。继续巩固调治半个月，患者病情平稳，精神、睡眠、饮食可，生活起居正常。

按语：RA是一种发作与缓解交替出现的难治性风湿病，往往需要长期服药控制。本例患者因久病体虚，加上长期服用糖皮质激素、非甾体类抗炎药等各种抗风湿药，导致脾虚越重、饮食越差，终致药食难进，病情加重，故治疗当从健脾入手，使脾胃健运，湿邪自化，经络可通，病自可痊愈。方用四逆散健脾和胃，二陈汤加白术、木香、砂仁理气健脾化湿，焦三仙健脾消食，木瓜、桑枝舒经通络，胃气恢复后，加用针对性较强的黑骨藤、白芍、姜黄、雷公藤等祛风活血通络，是谓标本兼顾、阴平阳秘，病情逐渐得以控制。

5 参考文献

[1] 姜林娣，赵耐青，倪立青.类风湿关节炎二线药物不良反应回顾性调查[J].中华流行病学杂志，2002，23（3）：213-217.

[2] 孙定人，王士凡.药物不良反应[M].2版.北京：人民卫生出版社，1998：245.

[3] 杨世杰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：

121-129.

[4] 马武开.老年类风湿关节炎从脾论治探讨[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（6）：29-30.

[5] 曹永贺，刘健.从脾论治类风湿关节炎的研究概

述[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：65-67.

[6] 姚血明，马武开，唐芳，等.贵阳市区类风湿关节炎就诊患者抑郁情况调查分析[J].广州中医药大学学报，2011，28（3）：222-225.

收稿日期：2014-09-07；修回日期：2015-02-03