不稳定骨盆骨折手术治疗进展

徐伟敏

【摘要】随着对骨盆骨折损伤机制认识的加深，以及影像学技术的不断提高和完善，提出了对治疗方法有指导意义的骨盆骨折分型。目前针对不稳定的骨盆骨折，多主张采用更加积极的内固定治疗，以期取得良好的治疗效果。

【关键词】骨盆骨折；手术治疗

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0236-02

骨盆是身体骨骼系统的枢纽，是下肢负重的支撑点。不稳定骨盆骨折包括旋转及垂直不稳定。在挽救危急生命及内脏损伤以及失血性休克等合并伤的前提下，随着对骨盆骨折的解剖生理、生物力学和内外固定技术研究的深入以及随访工作的深入，越来越多的学者主张手术内固定治疗不稳定骨盆骨折。

一、骨盆骨折内固定治疗手术指征

骨盆骨折稳定性的判断是指导骨盆骨折治疗方法的基础。骨盆骨折内固定手术指征：旋转及垂直不稳定骨折；骨盆环骨折合并骸臼骨折移位；耻骨联合分离大于2.5cm；单纯骸骼后韧带损伤；骨盆严重内旋畸形导致下肢外旋功能丧失；骨盆严重外旋畸形导致下肢内旋功能丧失者；无会阴污染的开放性后部损伤等。骨盆因其特殊的解剖结构，骨折的类型可因损伤机制的不同，可以是复杂多样的。临床上因根据具体情况，以判定骨盆的稳定性为原则，把握手术指针，选择正确的治疗方案。

二、术前准备

重度骨盆骨折常合并内脏损伤以及失血性休克，甚至危及生命。首先要重视不稳定骨盆骨折的判断，快速扩充血容量，监测生命体征，判断是否存在各种并发症并及时处理，尽量减少搬动，待患者病情稳定的同時进行充分的骨盆骨折分析，术前设计，以及复位固定器械的准备。

1，术前合并伤的处理

①首先判断是否合并有内脏及其他部位的严重损伤，这是抢救生命的关键。②严重骨盆骨折应常规导尿，一方面患者骨盆骨折后卧床后，另一方面有利于观察尿量变化，为计算出入量，判断休克提供依据；合并有尿道损伤者，必要时可先维持功能（如造屡）后二期手术，③骨盆大出血的处理：应足量输血，充分扩容，骨盆制动。④注意血栓栓塞并发症的处理：注意双下肢的临床表现，力争早期诊断，尽快手术挽救肢体。⑤骨盆骨折的处理：在抢救生命的前提下，尽早骨折复位，尽可能减少后遗症。

对于不稳定骨盆骨折的治疗应严格遵循“抢救生命第一，保全肢体第二”的原则，对骨折可先采取急诊外固定、牵引等保守治疗，可暂时稳定病情，控制出血，同时积极处理并发症，为手术做好准备。这对提高疗效及抢救成功率，减少和延迟并发症的发生都有重要意义。

2，骨盆骨折手术时机的安排。过早手术主要为感染和脏器功能衰竭。过晚手术复位的难度明显加大，导致相当一部分病例复位不足。影像学检查是判断稳定性的依据。

三、不稳定骨盆骨折的内固定手术治疗

内固定治疗不稳定骨盆骨折更符合生物力学，病人可早期活动及负重行走。骨盆骨折内固定方式有多种，临床上最大限度地恢复骨盆环结构，尤其是后环的连续性和稳定性始终是内固定治疗的主要目标。

1，骨盆骨折内固定治疗方法

骨盆前环损伤内固定方法有：重建钢板固定；耻骨空心螺钉固定。前环的切开复位固定可根据骨折或脱位的具体情况来确定，如耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离，可行长的重建钢板固定，能有效控制旋转移位。

骨盆后环对于骸骼关节骨折脱位和骸骨骨折的内固定方法有很多：骸骨棒固定，其手术简单、创伤小。但过度加压易损伤骸神经，骸骨棒本身没有复位作用，且骸骨棒的固定强度不如骸骼关节的松质骨螺钉，已较少被应用。骸骼关节空心螺钉的固定，用松质骨螺钉从患侧的骼后上棘经骼骼关节固定到正常的骸骨体上，该方法经临床证实固定较为有效。

骨盆前路钢板内固定骸骼关节，具有以下优点：可以避免经后路所引起的皮肤坏死等并发症，并能降低感染发生率可在同一手术体位、一个手术视野同时完成骨盆前、后环固定，

可分离出足够空间放置2块重建钢板确保固定牢靠；前路固定骼骼关节，只需推开骼骨内板附着的肌肉即可暴露骼骼关节，在直视下完成复位固定，可以清楚地看到和保护毗邻的神经血管，最大限度地减少了医源性损伤；前方入路避免了骼骼关节后方韧带等软组织进一步损伤。缺点是：手术本身创伤大，出血多。

固定骸骼关节时须注意3个重要环节，即确定复位标志力争解剖复位、固定的牢靠性及避免神经血管损伤。总之，对骨盆骨折的内固定复位的要求就是要纠正半骨盆旋转畸形，恢复骨盆环的解剖完整性。

2，骨盆前后环的联合内固定

骨盆生物力学研究显示，前后环同时固定时，其强度明显高于单纯后环固定。因骨盆为环形结构，当单纯固定后环时，骨盆结构呈几何可变体系，受力时不能维持原有结构和形态，因而稳定性差；当前后环同时固定时.骨盆形成了闭合环形结构，呈几何不变体系.抗变形维持原来结构的能力明显增强。因此，在患者在条件许可情况下，建议行前后环联合固定是治疗不稳定骨盆骨折的最佳方案。

四、术后并发症的预防及康复

骨盆骨折术后并发症，主要包括：异位骨化，多见于骨质大量切除和软组织广泛剥离之后，直接外侧入路异位骨化发生率略高；骸关节创伤性关节炎，患者出现下腰痛和步态改变。由于注重手术操作及提高复位质量，其发生率有所下降；下肢深静脉血栓形成（DVT）是髓部手术常见的并发症，密切观察患肢皮肤的颜色、温度、活动、肿胀、疼痛等情况。

术后应及时复查血常规、血电解质及血气分析，根据检查结果及时输血、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。术后早期应鼓励患者进行下肢肌肉的静力性收缩锻炼，鼓励病人多翻身，改善局部血运。功能锻炼对患者术后功能顺利恢复至关重要，鼓励和指导患者加强下肢功能锻炼，主动和被动组合，循序渐进，持之以恒，防止关节僵硬，促进患肢功能恢复。

结语

随着对骨盆生物力学的深入研究，新材料、新方法的不断出现，对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识，可以预见，骨盆骨折的治疗将日趋完善、规范和简单。

参考文献

[1]谢增如垂直不稳定骨盆骨折的治疗[J]，中国修复重建外科杂志，2006，20

[2]王亦聪骨与关节损伤[M]，北京人民卫生出版社，2002