膝关节皮神经与关节置换术后疼痛的解剖学分析

刘珂炜 许杰华

【摘要】目的：观察和探讨通过解剖学分析膝关节周围皮神经与关节置换术后疼痛。方法：对2具成年防腐尸体（4下肢）及2具新鲜成年尸体（2个下肢）进行解剖，明确各个神经支及皮神经走行的毗邻关系。并通过对这些神经进行磁共振扫描，给临床提供直观立体的形态学参考。结果：膝关节周围恒定出现三支皮神经，其分别为股内侧皮神经、隐神经髌下支、股中间皮神经。这些神经位置表浅、直径较细，局部视图较难分辨。通过磁共振三维成像，能够进一步明确神经的走行关系，使各个分支与膝关节周围骨性标志和相对位置易于观察。结论：通过膝关节周围皮神经的解剖，可明确在实施膝关节置换术后引起疼痛的病变神经，为指导临床实施去神经化手术解除膝关节置换术后的神经源性疼痛提供指导。

【关键词】膝关节皮神经；关节置换术；解剖学

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0230-01

开放膝关节手术需要阻滞股外侧皮神经、股神经、闭孔神经和坐骨神经，最简便的方法是实施腰大肌间隙腰神经丛阻滞联合坐骨神经阻滞。采用股神经、坐骨神经联合阻滞也可满足手术要求。外周神经阻滞提供了良好的术中麻醉和镇痛，并且不会引起剧烈的血流动力学波动。腰丛支配膝关节前部，坐骨神经支配膝关节后方；腰丛阻滞联合坐骨神经阻滞提供了良好且完全的麻醉效果。腰大肌阻滞是腰丛阻滞的首选人路，因为其阻滞了所有的3个分支（股神经、股外侧皮神经和闭孔神经）。股神经阻滞或三合一阻滞，其他的腰丛阻滞是次选，因为这样可能会遗漏闭孔神经和股外侧皮神经。术中麻醉需要阻滞坐骨神经，但如腰丛阻滞可以单独提供术后镇痛的话，坐骨神经阻滞是可省略的[1]。腰丛阻滞对全膝关节置换术很適用。与静脉应用阿片类药物相比，它可显著降低疼痛评分并且加大术后膝关节活动范围。本研究通过尸体解剖和磁共振影像三维重建观察膝关节周围皮神经的走行，为阐明各个神经分支和周围肌肉、骨性标志的相对位置提供解剖参考。

1材料与方法

1.1一般资料 对2具成年防腐尸体（4下肢）及2具新鲜成年尸体（2个下肢）进行解剖，明确各个神经支及皮神经走行的毗邻关系。

1.2方法 通过对这些神经进行磁共振扫描，给临床提供直观立体的形态学参考。

2结果

膝关节周围恒定出现三支皮神经，其分别为股内侧皮神经、隐神经髌下支、股中间皮神经。这些神经位置表浅、直径较细，局部视图较难分辨。通过磁共振三维成像，能够进一步明确神经的走行关系，使各个分支与膝关节周围骨性标志和相对位置易于观察。

3讨论

皮神经是人体感觉传导路的重要组成部分，主要参与痛觉、触觉和温度觉等浅感觉的传导。颈部、躯干和四肢部皮肤感觉的第一级神经元细胞体在脊神经节中，其周围突随脊神经分布到皮肤各种感受器（皮肤游离神经末梢、触觉小球、温党小体、环层小体、毛囊的神经末梢等），中央突进入脊髓，先上升1～2个脊髓节段，然后终止于同侧后角。第二级神经元细胞体在后角中，其轴突大部经白质的前连合交叉至对侧，其中传导痛、温度觉的纤维组成脊髓丘脑侧束，在脊髓侧索中上升；传导触觉的纤维组成脊髓丘脑前束，在对侧的脊髓前索中上升；两者经延髓会合，再经脑桥和中脑，止于丘脑。第三级神经元是丘脑外侧核的细胞，其轴突组成丘脑皮质束，经内囊枕部至大脑皮质中央后回上2/3区域。

显微外科解剖学研究发现，皮神经干（支）的血液供应非常丰富。从神经走行的纵行方向看，皮神经的每一节段和每一段落之间均有很发达的侧支循环，包括神经外纵向血管网和神经内纵向血管网，血液沿此纵行的方向能运行很长的距离；从神经的横断面方向看，神经的每个层次中均有丰富的血管网（丛），神经外膜及其外面的神经旁血管网（paraneural vascular plexus）与神经内部的神经内血管网（intraneural vascular plexus，包括神经束膜血管网和神经束内微血管网）之间亦有众多的交通吻合，为神经轴突提供丰富的血液营养，以维护神经的正常传导功能。研究发现，在人体，每一皮神经均有一套动脉和静脉向.管相伴随营养。只不过神经的走向很“节省”，存两点之间取最近的直线途径；而血管却行径曲折，多呈襻状和弓状。Taylor为了湿微移植的需要，将皮神经的血供按其血管来源分为两类[2]。

在皮神经出现分支、分又时，神经旁血管网也随之分开，且其血管分支的口径大小与神经分支的直径大小相配应。神经分支较粗，神经旁血管网亦相应的较丰富[3]。由于皮神经血管网在皮下组织中接受肌皮穿支、肌间隙（隔）筋膜穿支和直接皮肤穿支的血管营养，而这些血管又发支营养皮肤与皮下组织；因此，皮神经与皮肤组织有共同的血供来源。皮神经旁血管网不仅发出分支与邻近的皮静脉周围血管网相沟通，而且亦有分支与深、浅两面的深筋膜、皮下组织及皮肤血管网相吻合[4]。

因此，起自深部节段性动脉的筋膜皮肤穿血管[肌皮穿支、肌间隔（隙）皮肤穿支、筋膜皮肤穿支、直接皮肤穿支]，不仅在深筋膜、皮下组织及真皮层形成丰富的血管网，而且，如果这一部位的皮下疏松组织中包含有特殊的结构，如皮神经和皮静脉，穿血管亦发出分支到这些特殊结构，围绕皮神经和皮静脉形成丰富的血管网。由于皮神经和皮静脉均是纵向走行的，因此皮神经和皮静脉血管网的方向性亦很明显，是纵向分布的[5]。体被组织的这些血管网之间不仅具有共同的血供来源，而且相互间吻合丰富，形成错综复杂的三维立体交通网络。皮神经血管网的存在极大地加强了局部体被组织血管网的方向性，即：在肢体是纵行的，在躯干是横行或斜行的，在头颈部是放射状的。这是带皮神经营养血管的组织瓣（筋膜皮瓣、皮下组织皮瓣、筋膜皮下组织瓣）成活较长的血管解剖学基础。本组资料显示，通过膝关节周围皮神经的解剖，可明确在实施膝关节置换术后引起疼痛的病变神经，为指导临床实施去神经化手术解除膝关节置换术后的神经源性疼痛提供指导。

参考文献：

[1]温开兰，牟玲，杨孟昌，等. 股神经联合坐骨神经阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉在膝关节镜手术中的麻醉效果比较[J]. 四川医学，2015，08：1116-1118.

[2]杨晓笛，张聘聘，张宇，谷贵山. 全膝关节置换术围手术期疼痛的原因及镇痛的研究进展[J]. 中国骨伤，2015，09：874-880.

[3]温开兰，牟玲，杨孟昌，邓佳. 股神经阻滞自控镇痛在全膝关节置换术后镇痛中的应用[J]. 昆明医科大学学报，2015，01：89-93.

[4]汪涛，何开华. 全膝关节置换后连续股神经阻滞镇痛：超声引导下的进针技术与穿刺针选择[J]. 中国组织工程研究，2015，13：2005-2010.

[5]肇刚，刘玉杰，袁邦拓，等. 关节镜下髌骨成形及髌周去神经化治疗髌股关节炎[J]. 中国骨伤，2015，06：542-546.