光放开药价没意义

郁风

5月5日，国家发改委会同国家卫计委、人社部等发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（下称904号文），决定从6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品仍暂时由发改委实行最高出厂价格和最高零售价格管理外，对其他药品政府定价均予以取消，不再实行最高零售限价管理。

然而，药价放开后不到10天，6月初就有媒体曝出心脏病常见药品地高辛片价格上涨超10倍的消息，引发舆论哗然。

有关专家在接受《中国经貿聚焦》记者采访时表示，药价放开后可能会导致部分药品尤其是低价药等价格的上涨，但由于还受到招标采购和医保控费的制约，不可能出现普遍和大幅的涨价。

同时，药价放开并不能解决长期以来药价虚高的难题。如果医改各环节的顶层设计不完整，招标采购和医保支付不能对合理药价的形成发挥应有作用，特别是“以药养医”体制无法取得突破，没有实现医药、医疗、医保的“三医联动”机制，仅仅放开药价不会有什么实质性意义。

政府定价终结

取消绝大部分药品政府定价，意味着实施近20年的“药品政府定价制度”的正式终结。

公开资料显示，自1996年开始，中国对药品实行三种定价形式：由政府购买免费向特定人群发放的药品，实行政府定价，约100种，占已批准上市药品数量的0.8%；实行政府指导价的药品，具体形式为最高零售限价，约2600种，占22%左右；其余77%的药品实行市场调节，由企业自主定价。

一直以来，政府定价和政府指导价由中央和省两级管理体制制定。在此定价形式范围内，属于国家基本药物及国家医保目录中的处方药，垄断生产经营的药品，由国家发改委定价，约1900种；属于国家医保目录中的非处方药，及地方医保增补的药品，由各省（区、市）价格主管部门定价，约800种。此外，各省还可以根据国家医保目录增减15%药品，由各省医保部门付费，并由省级物价部门来定价。

根据904号文，上述由政府控制定价的2700种药品中的绝大多数都被推向市场化轨道。

自6月1日起，新的药品价格机制共分为四类。第一类为医保基金支付的药品，通过制定医保支付标准探索引导药品价格合理形成的机制；第二类为专利药品、独家生产药品，通过建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格；第三类为医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成价格；第四类为其他原来实行市场调节价的药品，继续由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况，自主制定价格。

国药控股市场与运营部商情研究高级顾问干荣富告诉《中国经贸聚焦》记者，发改委原先制定的“天花板价”未起到多大作用，各地中标价都比这一最高限价要低，发改委也曾多次降低药品价格，但老百姓并没有感受到药价在降。这个价格在实践中其实已被抛弃，取消政府定价，势在必然。

干荣富还指出，在没了定价权后，发改委将转而负责监管各地药品招标中标价和采购价是否离谱，药厂是否存在价格同盟和垄断行为等。“亦即一是价格监管，二是反垄断。”

药价放开也获得了部分学者的支持。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，药价管制难以起到控制药品费用的目的，往往还会扭曲医药行业的资源配置和医药企业的生产经营行为。

不过，在6月15日由中欧国际工商学院举办的第十一届中国健康产业高峰论坛上，复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心主任胡善联也对本刊记者表示，政府对药价的适当管制或是需要的。因为药品是被动消费，是特殊商品，患者没有选药的充分权利，也不全面掌握相关信息。鉴于此，在市场决定价格过程中，仍需政府不断地进行调控。

药价会否大幅上涨

药价放开后会不会出现集体大幅上涨？日前一则地高辛价格暴涨10倍的新闻引发了很多公众的担忧。

据称，在西安的药店，上海一家企业生产的0.25毫克x100片装地高辛片零售价从每瓶6.7元涨到了68元，其他多地近期地高辛片也都出现了价格暴涨的现象。

《中国经贸聚焦》记者通过八百方药品平台检索的结果显示，上海信谊药厂有限公司生产的0.25毫克x100片装地高辛片，有12家药店在售，最便宜的江苏苏州全诚大药房标价为77元，标价最高的四川资阳惠民大药房则是126元。前述报道中提到价格暴涨的地高辛片规格实际应为0.25毫克x30片装，同样在该网站上，有3家药店在售，标价最高的北京朝阳区迎客松大药房为61元，最低则是广东汕头四顺药行德兴分行的38元。

据悉，30片装地高辛片出厂价为8.31元/瓶，由此计算最高涨价幅度为近8倍。目前拥有地高辛片生产批文的企业有11家，但实际生产该药的企业仅有上海信谊药厂和赛诺菲（杭州）制药有限公司。

上海信谊药厂回应称，今年6月1日国家推进药品价格改革以来，公司没有调整地高辛片的价格，现行市场价格是去年国家放开低价药价格后，因成本变化市场陆续调整的。据介绍，从2014年9月份起，地高辛片原料价格从7.5万元/公斤逐步涨至2015年1月的40万元/公斤，价格与成本严重倒挂。

地高辛片属于低价药品。为保障低价药生产供应，发改委已于去年4月发出通知，对低价药品取消政府制定的最高零售价格，在日均费用标准（化学药品3元、中成药5元）内，由药品生产经营者根据药品生产成本和市场供求情况制定具体购销价格。

以地高辛片每天1片用量，61元/瓶计，患者日均费用确在国家规定的标准之内。

干荣富对本刊记者表示，包括地高辛片等在内的低价药的涨价是合理的，“这样老百姓也能用上低价药，而不是一味地打压导致价格倒挂，没有企业愿意去生产。”可能会涨价的药品，还包括血液制品、专利药独家药等。但血液制品方面，目前进口人血白蛋白很多，只是医院为了避开医保用药（人血白蛋白属于医保用药）的价格总量限制，人为将它从医院药房排除出去，导致国家定价300多元的该药，实际市场价格高达500多元，而供给其实并不紧缺。同时，由于病人倾向于选择进口的，国产人血白蛋白也很难涨价。专利药独家药，由于多方参与谈判，且发改委肯定会严格监管价格，因此涨价也不容易。至于其他药品，因为同质化竞争严重，往往一个品种有十多家几十家药厂都在生产，不可能出现大幅涨价。

加上各地药品集中招标采购对于药价的限制，总体而言，药价放开后，可能会出现部分药品涨价，但对老百姓影响应该不大，更不可能出现全面和大幅的涨价。

北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣同样表示，虽然失去了“天花板”的限制，但是在招标采购机制的约束下，加上医保支付手段的干预，药价不会出现大幅波动。

強化医保控费

取消政府定价显然仅是药价改革的第一步。

北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩表示，要通过药价放开让药品市场先相对独立运行起来，形成一个可以通过市场手段来配置药品价格的条件，再通过下一步对药品招标采购及医保支付方案的完善来逐渐形成一个良好的药品市场机制。

今年2月，国务院发布了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（下称7号文），鼓励各地积极探索药品集中采购的多种形式，降低药品虚高价格。

在药价放开后，药企最关心的就是政府对招标政策的改革。为约束政府取消限价后招标采购权力的放大，压缩腐败滋生的空间，实现药价真正市场化，招标方式改革必须尽快提上日程。

药品招标既要有所统一，也要体现差异化。应根据药品的质量档次，分不同档次招标，由患者根据经济条件、药品信任度选择。招标中唯低价论的现象必须改变，否则一些低价好药难免退出市场，也难以保证药品质量。有药厂负责人建议，可先行把药价放开与药品招标融为一体，中标企业至少应为3至5家，在此基础上可进一步探索第三方招标等方式，真正放权给市场。

在药品招标中，各省卫生行政部门下设的省级药品集中招标采购中心既不采购，也不使用药品，更不支付货款，却决定着数千家药品企业的几万个药品准入资格和价格，亦备受外界质疑。史立臣认为，政府不应作为主体进行药品招标。“业界这些年来一直在呼吁‘谁出钱谁去谈价格。如果可以直接放手由医保部门来招标，在谈判环节就可以有效地控制费用成本。此外，医保费用的使用效率也会显著提高。”

在904号文中，药品招标采购机制仍明确以卫计部门为主，但同时强调了要强化医保控费作用。规定医保部门要研究制定医保药品支付标准，做好医保、招标采购政策的衔接配合，促进医疗机构和零售药店合理确定采购价格。

刘国恩认为，政府主导的覆盖全民的医疗保险越来越完善，医疗保险已可以通过集体谈判的方式在药品需求侧形成力量，代替行政管制与供给端的药品生产商进行博弈。而且，医保支付手段的改进也有助于改变药品市场的乱象。

过去医保对药品的支付是按照单一药品的价格来进行。“但是现在，医保的支付可以以病种甚至人数为单位来进行。”刘国恩分析说，在这种情况下，医院的收入水平就取决于医生能否利用其专业水平，选择性价比更高的药品。药厂如若肆意涨价，自然不会被医院选择。

“三医联动”是关键

更关键的是，药价改革追根溯源还是要回归到公立医院改革。

国家卫计委卫生发展研究中心研究人员傅鸿鹏认为，在“以药补医”机制未能破除、医院绩效和医生薪酬制度改革未能突破之前，即使实施支付价改革，仍然存在着医生诱导需求、推高药价和费用的风险。

朱恒鹏也称，药价居高不下，源于当前的以药养医体制。“药价虚高和以药养医是一个问题的两种说法”，他解释。而导致以药养医现象的根源，在于公立医院的事业单位管理体制与市场经济不匹配。不改革公立医院的行政管理体制，不解决医生的身份定位问题，无论是取消药品行政定价，还是提高医疗服务价格，都无法彻底解决药价高、看病难看病贵难题。

“如果医改顶层设计不完整，不能实现医药（包括药厂、流通企业等）、医疗（医院）、医保（医保总额预付制）的‘三医联动 机制，药品价格放开就是空的，没有什么实质性意义。”干荣富对《中国经贸聚焦》记者说道。

在6月15日中欧论坛上，卫计委体改司司长梁万年在谈到医疗服务价格改革时，同样对包括本刊在内的媒体表达了类似思路。

他表示，医疗服务价格严重偏离价值，以及以药补医机制带来的弊端，已经成为公立医院改革深入推进的重要障碍。梁万年认为，医疗服务价格调整是建立医疗机构科学补偿机制的关键一步，但是价格调整既要确保老百姓总体负担不增加，同时也要确保医院运行不受影响以及确保医疗保险不穿底可承受。在此基础上，把扭曲的医疗服务价格扭转过来，真正体现医务人员劳动价值的价格难度颇大。

那么，价格调整的空间究竟在哪里？梁万年认为，医疗服务价格改革的核心就是“腾笼换鸟”，从流通领域改革要红利，以及从医疗行为监管要红利。按照医院总量调价，首先，挤出流通领域中不合理水分。其次，挤出医务人员不合理行为中的水分。然后，将挤出的空间来调劳务价格。从而调整医院收入结构，让药占比大幅下降，劳务技术占比大幅提升。

会上，梁万年还透露，目前，医保领域正在抓紧制定关于医保支付价格原则和规则，指导各个地区制定一个医保支付价格。而关于医疗服务价格放开，国务院医改办会同发改委、人社部、卫计委等相关部门也正在紧锣密鼓地研究相关机制。