功能磁共振成像在昏迷病人预后评估中的应用

黄敏东　邹剑丹　钟柱

【摘 要】 目的：探讨功能磁共振在昏迷病人预后评估中的应用价值。方法：昏迷病人采用磁共振波谱分析对脑干进行检测，计算出NAA/Cr，并行脑灌注成像，结合临床表现对昏迷病人的预后进行评估。结果：昏迷病人NAA/Cr较正常人普遍降低，脑干病灶侧较另一侧灌注稍差。结论：功能磁共振在对昏迷病人预后评估中有参考作用。

【关键词】 功能磁共振；昏迷；预后评估

【中图分类号】R445.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）13-0094-03

随着我国交通、工伤、运动等事故的增加，脑外伤病人也日益增多；而生活水平的提高，又使脑血管意外的发生率增高，一些重症患者多出现昏迷等症状。对昏迷病人的预后评估目前国内外缺乏一些客观指标[1]，功能磁共振则可无创性地对昏迷患者进行临床检查[2]。本研究通过对昏迷病人进行波谱分析及脑灌注成像，结合患者预后，研究其在昏迷预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年12月至2014年10月稳定期昏迷病人6例，正常人5例。昏迷病人在起病后的2周至1个月进行功能磁共振检查。其中，昏迷病人男5例，女1例，平均年龄21.6岁；5例脑外伤，1例脑干肿瘤；GCS评分6分2例，GCS评分[3]7分2例，GCS评分8分2例。

1.2 方法 患者进行磁共振平扫，获取头颅T1 加权成像、T2加权成像、水抑制成像等。在水抑制成像上采用多体素，病变兴趣区置于脑干，避开颅骨及脑脊液，采集MRS原始资料，由机器自带软件自动识别检测的主要观察指标及计算各代谢物的峰下面积，本研究重点检测代谢物NAA及Cr两者的比值：NAA/Cr。然后进行脑灌注成像。因该检查用时较长，检查前需确定患者生命体征稳定，烦躁病人检查前需静脉注射地西泮上海旭东海普药业有限公司，批号：AH13120。痰多者检查前需吸痰，保持呼吸道通畅。

1.3 观察指标 记录患者入院时的临床诊断，有无手术，以及进行功能磁共振检查时的GCS评分，有无瘫痪，有无癫痫，语言障碍等；记录患者半年后转归。

2 结果

本组6例稳定期昏迷患者死亡2例，植物生存1例，意识恢复3例。脑灌注成像结果显示死亡及植物生存患者提示右侧脑干较左侧脑干灌注稍差，NAA/Cr评分低则提示患者转归较差，2例死亡及1例植物生存状态患者的NAA/Cr评分与其他3例患者相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

在神经内外科、ICU等科室经常可见到昏迷患者，家属一般要求医生对病人的预后进行评估，但目前缺乏能对昏迷病人预后作出评估的客观指标。普通的影像检查（如头颅CT及MR检查）仅仅能看出结构上的完整，但对功能无法做出判断[4]。对昏迷病人的预后评估是患者家属的希望，同时对治疗方案的制定也有重要的指导意义。目前功能磁共振技术比较成熟，3.0T的磁共振可完成相关检查。

1H-MRS 主要检测物包括N-乙酰天门冬氨酸（Nacetylaspartate，NAA）、肌酸（creatine，Cr）、胆碱及肌醇[5]。其中，NAA 存在于神经元内而成为标志物，其含量的多少可反映神经元功能状况，NAA 值降低，提示神经元或轴突丧失和（或）神经功能紊乱。脑部的病变与神经元的损伤都可观察到NAA 值下降[6]。Cr 是能量代谢指标，因相对稳定，常用作参考比较其他代谢物变化的基准值。NAA 与Cr 含量比值是神经元代谢功能的标志物，在脑损害时其比值常下降。Gillmore等[7-9]发现植物状态伤者组丘脑NAA 与Cr含量比值明显低于正常对照组，提示神经元或轴突丧失；而病例组中始终保持植物状态组的NAA 与Cr 含量比值比稍有知觉病例组的低。本研究中，6例昏迷病人中有5例NAA /Cr低于正常人。其中，有2例NAA /Cr低于1.000，其预后为植物生存及死亡。由此可见脑干NAA /Cr可较好的反应脑功能的预后，尤其在评估患者觉醒方面有特殊意义。

PWI 是利用MRI 快速成像技术来反映组织的微血管变化和血流灌注情况， 进而分析脑血液动力学的改变，能反映组织的血液灌注情况[10]。脑缺血是很多脑损伤的主要继发改变，缺血的程度直接影响患者的预后。因此，是否能够早期评价缺血状况对于判断预后非常重要[11]。MR PWI 对组织缺血及微血管血容量的变化非常敏感，已应用到许多脑疾病诊断中，如缺血性梗塞、肿瘤等[12-15]。Piana等[16-18]的研究表明，T2WI 可见的局部损伤的病灶的局部相对脑血容量rCBV 降低， 而在其周围存在rCBV 显著增高区域，被认为是“创伤半暗带”。Sun等人[19-21]的研究显示，PWI显示创伤半暗带有利于发现“正常表现”白质内rCBV 降低，并指出该现象提示预后不佳。本研究中，6例昏迷病人中有3例显示脑干受损侧较健侧灌注稍差，其预后为植物生存及死亡。3例患者双侧脑干灌注无差别，预后均神志转清。由此可见，脑干灌注对评估昏迷患者能否清醒有一定的参考价值。

昏迷病人特别是较重的病人进行功能磁共振检查有一定的危险性，但功能磁共振检查对昏迷病人预后评估有参考价值，值得后期进行较为深入的研究。

参考文献

[1]Uzan M， Albayram S， Dashti SG， et al. Thalamic protonmagnetic resonance spectroscopy in vegetative stateinduced by traumatic brain injury[J]. J Neurol NeurosurgPsychiatry，2003，74（1）：33-38.

[2]Rivers CS， Wardlaw JM， Armitage PA， et al. Do acute diffusion-and perfusion-weighted MRI lesions identify final infarctvolume in ischemic stroke[J]. Stroke， 2006， 37（1）： 98-104.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].3版.武汉：湖北科学技术出版社，2005，380.

[4]Provenzale JM， York G， Moya MG， et al. Correlation of relativepermeability and relative cerebral blood volume in high -gradecerebral neoplasms[J]. AJR， 2006， 187（4）： 1036-1042.

[5]Garnett MR， Blamire AM， Corkill RG， et al. Abnormal cerebralblood volume in regions of confused and normal appearing brainfollowing traumatic brain injury using perfusion magnetic resonanceimaging[J]. J Neurotrauma， 2001， 18（6）： 585-593.

[6] Noworolski S M， Lam M M， Merriman R B， et al. Liver steatosis： concordance of MR imaging and MR spectroscopic data with histologic grade[J]. Radiology， 2012，264（1）：88-96.

[7] Gillmore R， Stuart S， Kirkwood A， et al. EASL and mRECIST responses are independent prognostic factors for survival in hepatocellular cancer patients treated with transarterial embolization[J]. J Hepatol， 2011，55（6）：1309-1316.

[8]张富利，郑明民，王雅棣.磁共振功能性成像（fMRI）在前列腺癌多种方法治疗后局部复发诊断中的应用进展[J].医疗卫生装备，2012，33（1）：88-91.

[9] Colli A， Fraquelli M， Casazza G， et al. Accuracy of ultrasonography， spiral CT， magnetic resonance， and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma： a systematic review[J]. Am J Gastroenterol， 2012，101（3）：513-523.

[10] Veltri A， Moretto P， Doriguzzi A， et al. Radiofrequency thermal ablation （RFA） after transarterial chemoembolization （TACE） as a combined therapy for unresectable non-early hepatocellular carcinoma （HCC）[J].Eur Radiol， 2011，16（3）：661-669.

[11] Bargellini I， Vignali C， Cioni R， et al. Hepatocellular carcinoma CT for tumor response after transarterial chemoembolization in patients exceeding Milan criteria--selection parameter for liver transplantation[J]. Radiology， 2010，255（1）：289-300.

[12] Iwazawa J， Ohue S， Mitani T， et al. Identifying feeding arteries during TACE of hepatic tumors： comparison of C-arm CT and digital subtraction angiography[J]. AJR Am J Roentgenol， 2009，192（4）：1057-1063.

[13] Chen G， Ma D Q， He W， et al. Computed tomography perfusion in evaluating the therapeutic effect of transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol， 2008，14（37）：5738-5743.

[14] Kim HO， Kim JS， Shin YM， et al. Evaluation of metabolic characteristics and viability of lipiodolized hepatocellular carcinomas using 18F-FDG PET/CT[J]. J Nucl Med， 2010，51（12）：1849-1856.

[15] Hsu C Y， Shen Y C， Yu C W， et al. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging biomarkers predict survival and response in hepatocellular carcinoma patients treated with sorafenib and metronomic tegafur/uracil[J]. J Hepatol， 2011，55（4）：858-865.

[16] Piana G， Trinquart L， Meskine N， et al. New MR imaging criteria with a diffusion-weighted sequence for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in chronic liver diseases[J]. J Hepatol， 2011，55（1）：126-132.

[17]陈曦，李洁，吴巍，等.磁共振扩散加权成像对肝癌TACE术后的影像分析及指导价值[J].临床肝胆病杂志，2011，27（9）：976-979.

[18]李春媚，陈敏，李飒英，等.前列腺癌MR动态增强扫描定量分析及其应用[J].中华放射学杂志，2011，45（5）：508-510.

[19] Sun HY， Lee JM， Shin CI， et al. Gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging for differentiating small hepatocellular carcinomas （[20]魏君臣，李献祖，胡喜斌，等.肝脏磁共振扩散加权成像对肝癌化疗栓塞后疗效评价的实验性研究[J].临床放射学杂志，2012，31（4）：578-581.

[21] Dong S， Ye XD， Yuan Z， et al. Relationship of apparent diffusion coefficient to survival for patients with unresectable primary hepatocellular carcinoma after chemoembolization[J]. Eur J Radiol， 2012，81（3）：472-477.

（收稿日期：2015.04.02）