张镜人辨治慢性肾小球肾炎经验

刘小微 吴晴 王松坡

关键词：名医经验；张镜人；慢性肾小球肾炎；中医疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.033

中图分类号：R272.969.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0112-03

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis， CGN）是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。属于中医“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，中医治疗有一定的优势。已故国医大师张镜人教授作为沪上张氏内科第12代传人，行医近70春秋，毕生潜心钻研医术，学术造诣精深，擅长治疗内科疑难杂症，对CGN有丰富的临证经验。笔者拟对张老诊治CGN经验进行初步总结，冀以弘扬张老学术思想，承接薪火，传承仁术。

1 病因病机

CGN是一种由多种病因引起的原发于肾小球免疫性炎症性疾病，部分患者可由急性肾炎演变而来，多数没有明显急性病史，发现时已呈慢性病程。其临床表现有不同程度的倦怠乏力、水肿、腰痛、高血压、血尿等，实验室检查可见蛋白尿、镜下血尿等，后期可发展为肾功能衰竭。

张老认为，本病可归属于中医学“肾劳”范畴。其病位在“肾”，病因乃外邪侵袭和脏腑不足两端。病机特点为“本虚标实”，在本虚基础上，实邪为患，病邪深匿。其虚之源在肾、脾、肺、肝（其中以脾肾虚损为主）及气、血、精、阴、阳的亏损；标实主要是外感、血瘀、水湿、热毒、湿热等，可诱发及加重本病，在整个病程中夹杂出现。CGN是一个迁延难愈的疾病，正虚较突出，但因常夹湿、湿热、瘀血等而呈正虚邪实的错综复杂局面。

根据CGN病机演变情况，予以扶正为主兼顾祛邪，或祛邪为主兼顾扶正，灵活把握扶正与祛邪的“度”，方能切合病情。扶正法主要是调整脏腑阴阳气血失调，如健脾益气、温补脾肾、滋养肝肾、气血双补、气阴两补、阴阳两补等，诸法之中，应益肾健脾贯穿始终。祛邪则可根据病情，予以清利湿热、利水消肿、活血化瘀、祛风解表等。临证应根据正虚邪实的具体

通讯作者：王松坡，E-mail：wangspsp001@163.com

情况，灵活化裁，扶正祛邪，以恢复脏腑阴阳气血平衡，达到治愈或缓解病情的目的。

2 辨治心法

张老认为，CGN与脾肾最为密切相关，其临床症状无不责之于脾肾功能的变化。由于CGN多与机体免疫状况相关，其发生具有一定的免疫遗传背景，即中医学所认为的先天禀赋，也就是“肾”的范畴。本病的病程往往较长，多呈缓慢进展，后天脾土受累几乎难免。许叔微《普济本事方》认为，脾为气血生化之源，后天之本，先天之本肾虚应当补脾，能事半功倍。因此，可以把脾肾亏虚看作是肾病的病机基础或关键。脾肾二脏对水液的代谢尤属关键。脾主运化，会从胃纳入的饮食物中摄取精微包括水液，转输全身，供给营养，故有“脾主为胃行其津液”之说。肾司开阖，开阖适度，则水液循序代谢，而精气固密，所谓“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。脾肾两虚，势必影响精微的摄取和精气的固密而出现蛋白尿。且“肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类”，引发浮肿。故水液潴留，导致浮肿、尿少、蛋白尿及腰部酸楚等，首应责之脾肾。治宜健脾益气、补肾固精，可选黄芪、白术、山药、茯苓、党参、薏苡仁、熟地黄、杜仲、山萸肉、枸杞子、女贞子、墨旱莲等作为基础用药。

2.1 宏观辨证参机变

2.1.1 脾失健运，肾气不固，湿邪夹热 证见面色无华，目睑及下肢浮肿时轻时重，腰酸疲乏，纳谷不馨，大便或薄或黏滞，小便少利、色深，舌质偏红，苔薄腻或薄黄腻，脉濡细带数。中等量蛋白尿（24 h尿蛋白定量<3.0 g/L），可见少量红细胞及管型。治法：健脾益肾、化湿清热。方以防己黄芪汤合参苓白术散加减：黄芪、木防己、茯苓皮、枸杞子、炒山药、杜仲、泽泻、续断、制狗脊、薏苡仁根、石韦等。

2.1.2 热伤气阴，脾肾俱虚，水湿逗留 证见颜面及肢体浮肿，头晕且胀，血压正常或偏高，腰部酸楚，精神疲怠，溲溺量少，舌质微胖、稍红，苔薄腻，脉细沉或细滑。大量蛋白尿（24 h尿蛋白定量可>3.5 g/L），或见红细胞及管型，血浆白蛋白降低，血胆固醇增高。治法：益气养阴、行水利湿。方以黄芪人参汤合六味地黄丸加减：黄芪、党参、苍术、白术、生地黄、熟地黄、制何首乌、山萸肉、炒山药、赤芍、白芍、炒菊花、炒牡丹皮、莲须、芡实、黑豆、赤茯苓、猪苓、通草、泽泻等。

2.1.3 气阴亏损，血不养肝，湿浊下注 证见面色淡白，两足踝部浮肿，头晕疼痛，血压偏高，舌质淡红，苔薄黄，脉细弦。多中等量蛋白尿（24 h尿蛋白定量1.5～3.5 g/L），或见管型尿；肾功能呈轻度损害。治法：补肾调营、和陰潜阳。方以黑地黄丸合五阴煎加减：生地黄、熟地黄、枸杞子、炒杜仲、山萸肉、炒党参、苍术、白术、白芍、茯苓皮、炒当归身、炒山药、制何首乌、制狗脊、蚕沙、石决明、菊花等。

2.2 临证加减重微观

张老临证注重从微观角度出发，灵活化裁，加减用药独具匠心。①腰酸较甚，加补肾强腰膝的续断。②舌苔黄腻、蛋白尿，加健脾固肾的黄芪、山药、山萸肉、莲须、芡实，结合化湿清热的薏苡仁根、大蓟根、石韦等。③血尿，加补肾养阴的炒生地黄、墨旱莲，及清热止血的炒赤芍、炒牡丹皮、小蓟、荠菜花、乌蔹莓、白茅根、仙鹤草、炒藕节等。④管型尿，加祛瘀利水的扦扦活、益母草等。⑤高胆固醇血症，加健脾化湿、除痰泄浊的苍术、白术、茯苓、泽泻、制半夏、薏苡仁、炒陈皮、蚕沙等。⑥血压较高，加羚羊角粉。⑦低血浆蛋白，加黄芪、山药、党参、黄精、黑豆等。

3 典型病例

案例1：患者，男，41岁，1988年3月9日初诊。自1987年10月起，患者腰酸，伴夜尿增多，至当年12月，尿频尿急明显。当地医院查尿常规示“蛋白（+），红细胞（++）”，给予吡哌酸、先锋霉素Ⅳ号等治疗无效。后转院，拟诊“肾小球肾炎”住院1个月，曾做肾穿刺示“肾小球局灶性硬化”。刻下：神疲乏力，腰部酸楚，下肢浮肿，夜寐梦多，舌苔薄黄少润，脉细。血压160/104 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；尿常规示：蛋白（++），红细胞10～15/HP，白细胞0～1/HP。西医诊断：CGN。中医诊断：水肿（证属脾肾气阴两虚、湿热下注）。宜健脾补气、益肾养阴、清湿热。予麸炒白术9 g，炒山药9 g，扁豆衣9 g，炒生地黄12 g，莲须3 g，芡实12 g，薏苡仁根30 g，石韦15 g，大蓟30 g，女贞子9 g，墨旱莲30 g，贯众炭9 g，荠菜花30 g，赤芍、白芍各9 g，炒续断15 g，谷芽12 g。每日1剂，水煎服。

1987年5月4日二诊：浮肿轻减，腰脊酸楚亦有好转，舌苔薄黄腻，脉细。尿常规：蛋白（+），红细胞3～4/HP，白细胞0～1/HP。守方去贯众炭、荠菜花，加杜仲9 g。本方服用数月，偶有间断，患者自觉病情好转、稳定。

1987年9月21日三诊：查尿蛋白（±），红细胞2～3/HP，白细胞0～1/HP。诸症均平，苔薄腻，脉细。前法续进。改方：炒生地黄12 g，炙黄芪9 g，麸炒白术9 g，炒山药9 g，芡实12 g，莲须3 g，薏苡仁根30 g，石韦15 g，大蓟30 g，荠菜花30 g，仙鹤草30 g，炒藕节9 g，炒续断15 g，杜仲9 g，谷芽12 g。以方加减治疗经年，症情稳定，药后自觉体质增强，不易感冒，能正常参加工作，尿检有时尚有少许蛋白或红细胞，随访4年无明显波动。肾功能一直正常。

按：CGN治当益肾健脾并重，扶正祛邪兼顾，而扶正主要在气、阴，祛邪主要在湿、热、瘀。本案患者有较明显的血尿。乃肾虚阴亏、虚火灼络所致，故拟方宜侧重益肾清热、和络止血。方中仙鹤草、炒藕节、贯众炭乃安络之意。因尿血以单纯止血法难以获效，故宜从根本图治。

案例2：患者，男，21岁，1983年5月16日初诊。1982年7月初发现小便色泽变化，呈红茶样，继而见全身轻度浮肿，食欲减退，当年8月26日住某人民医院，入院时查：神清，心肺（-），腹软，肝脾未及，无明显移动性浊音，下肢浮肿。尿常规示：蛋白（+++），红细胞5～6/HP，未见管型。血生化示：总蛋白27 g/L，白蛋白16 g/L，球蛋白11 g/L，胆固醇7.15 mmol/L。曾出现全身红色皮疹发痒，搔破溃烂化脓。同位素肾图示：两肾排泄迟缓，分泌段延长。诊断为“慢性肾炎”。给予激素、抗感染及低盐饮食，症状未获改善。刻下：面部及足胫有浮肿，头晕，口干，腰酸，溲溺量少，舌质红，苔黄腻，脉细滑数。查尿常规示：蛋白（++）。西医诊断：CGN。中医诊断：水肿（证属脾肾俱虚、气阴两亏、湿热下注、封藏不固）。治宜补脾肾而益气阴、清湿热而助封藏。予以黄芪15 g，炒党参9 g，炒生地黄9 g，炒山药9 g，赤芍、白芍各9 g，莲须3 g，芡实12 g，薏苡仁根30 g，大蓟30 g，石韦15 g，黑豆30 g，赤茯苓、猪苓各9 g，泽泻15 g。每日1剂，水煎服。守方加减调治8个月，症情均平，尿蛋白转阴性，或偶见微量蛋白。隨访半年，病情一直稳定。

按：CGN是一组由多种原因引起的原发于肾小球的免疫性炎症性疾病。多发于青壮年，且男性多于女性。本病多数并非由急性迁延而来，临床特点是病程长、一般呈缓慢进行性，病程中可出现急性发作表现。本病病机错综复杂。但张老长期实践体会其主流是脾