中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成37例临床观察

陈强　赵强

【摘 要】 目的： [SS]观察中西医结合治疗下肢急性深静脉血栓形成（DV）的近期及远期疗效。方法：[SS]选取中央型及混合型DV患者71例，依据治疗方式不同分为治疗组和对照组。两组患者常规抗凝治疗，治疗组加用经大隐静脉远端溶栓及口服中药加味血府逐瘀汤，对照组加用全身系统溶栓，并对上述两组病人随访6～7个月，定期检查病人患肢肿胀情况，行静脉彩超或顺行造影了解患肢深静脉通畅情况及深静脉血栓形成后综合征（PS）出现的情况。结果：[SS]治疗后治疗组患肢对应部位平均周径差较对照组明显减小，差异具有统计学意义（P<0.0）；治疗后治疗组及对照组静脉通畅率分别为6.7%、38.2% 差异无统计学意义（P>0.0）； PS的发生率分别为3.1%、8.8% ，差异具有统计学意义（P<0.0）。结论：[SS]与单纯系统溶栓相比较，经大隐静脉远端溶栓配合中药加味血府逐瘀汤能有效改善急性下肢DV临床症状，降低PS的发生率，提高生活质量。

【关键词】 深静脉血栓形成；溶栓；血府逐瘀汤；深静脉血栓形成后综合征

【中图分类号】R43.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817（201）1-008-03

下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis of lower limbs， DV）是指血液在下肢深静脉不正常的凝结，进而阻塞血液的回流。其主要症状有：股部内侧疼痛和压痛，患肢肿胀严重，皮肤颜色发紫，浅静脉曲张，全身反应症状轻，肺栓塞等[1]。由于急性DV引发的临床症状明显，而肺栓塞（pulmonary embolism，PE）有较高的临床猝死率，PS对患者的劳动和生活质量也有很大影响，因而对此类患者应采取积极的治疗措施，本研究应用中西医结合非手术方法治疗下肢DV，并对其疗效进行总结和分析，现报道如下。[JP]

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年3 月至2014年3月收治的下肢急性中央型及混合型DV患者71例作为研究对象，其中男42例，女29例（均为单侧肢体），年龄3～67岁，平均47.2岁。病程12h至7d，平均3.1d。发病诱因：静脉曲张术后10例，妇科盆腔手术后14例，下肢外伤及骨科术后14例，普外科术后3例，卧床制动9例。无明显诱因者21例。左下肢为38例，右下肢为33例。纳入标准：所有患者均行静脉彩超或顺行静脉造影检查以明确诊断。排除标准：周围型DV、病程超过7d、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全患者。依据治疗方式不同进行分组，对照组34例和治疗组37例，两组患者在年龄、性别、病程、病肢分布方面比较差异无统计学意义（P>0.0），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 两组患者均卧床休息，抬高患肢30°，给予低分子肝素（海南通用同盟药业有限公司，批号：20120104）7～100 U/kg，I，Bid； 当天始口服华法林（上海信谊九福药业有限公司，批号：18110701D）抗凝（使INR达2.0～3.0且稳定24h后停低分子肝素），同时口服地奥司明片（南京正大天晴制药有限公司，批号： 111201）（0.9 Bid），病情稳定（10～14d）穿弹力袜可下床活动。

治疗组：经大隐静脉远端溶栓每天使用尿激酶（南京南大药业有限责任公司，批号：20110921）60万U，使用静脉泵维持～7d，并用止血带使用20～30mmg压力扎住患肢小腿中段，止血带每4min放松1次，放松时间为1min；口服中药加味血府逐瘀汤（当归9g，生地黄9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g，赤芍9g，柴胡g，甘草6g，桔梗6g，川芎6g，牛膝9g，毛冬青20g，水蛭8g，水煎300ml，日服1剂，连服3月）。

对照组：使用尿激酶60万U静脉泵维持全身系统溶栓。两组患者每天均监测凝血功能，当FIB<1.0 g/L 时或有全身出血倾向予停用尿激酶。

溶栓结束后两组患者继续口服华法林抗凝及坚持穿弹力袜3月。

1.3 观察指标 测量治疗前及治疗1周后患肢髌骨上缘1cm大腿与髌骨下缘1cm小腿处周径变化。治疗1周后多普勒彩超（飞利浦ENVISOR）检查了解血管再通情况。出院后6～7个月门诊或电话随访，Villalta评分得分计算PS的发生率[2]：0～4分为正常；～9分为轻度；10～14分为中度；>1分或溃疡形成为重度。

1.4 统计学方法 使用SPSS 16.0版软件进行处理。计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x[X-*3]±s）表示，采用t检验，以P<0.0 为差异有统计学意义。

2 结果

[JP2]2.1 两组患肢平均周径比较 治疗后治疗组患肢对应部位平均周径差较对照组明显减小，差异具有统计学意义（P<0.0），详见表2；治疗组及对照组静脉通畅率分别为6.7%（21/37）、38.2%（13/34），差异无统计学意义（P>0.0）；Villalta评分：PS的发生率分别为3.1%（13/37）、8.8% （20/34），差异具有统计学意义（P<0.0）。[JP]

2.2 两组PS发生率比较 两组患者治疗期间均未出现PE，治疗组出现牙龈出血3例，对照组2例，无明显全身出血情况，PS发生率差异无统计学意义，予停用溶栓或抗凝后好转。

[FL）]

[6][JZ（]表2 治疗前后患肢肢围差比较[JZ）][JY，1]（cm，x[X-*3]±s）

[SS][BG（][BDFG12mm，WK9，WK9，WKW]组别例数

[ZB（]髌骨上1cm髌骨下1cm

治疗前治疗后治疗前治疗后[ZB）]

治疗组376.3±1.271.20±0.61▲●4.17±0.91.08±0.7▲●

对照组346.41±1.11.98±0.87▲4.20±0.611.72±0.81▲

[BG）F]

注：与治疗前比较，▲P<0.0；与对照组比较，●P<0.0。[K*2]

[FL（K2]

3 讨论

早在19世纪中叶，德国医学家Rudolf Virchow提出DV的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态，至今仍然得到各国学者的一致认同。对于DV如何治疗目前仍然没有统一方案，多数采用非手术方法，以溶栓治疗为主，包括抗凝、溶栓、手术等治疗手段[3]。而急性DV治疗的原则为：①减轻或消除症状和体征；②预防肺栓塞，降低死亡率；③预防静脉血栓复发；④防治血栓形成后综合症[4]。

3.1 抗凝问题 抗凝是DV最基础的治疗，能有效阻止血栓的滋生及漫延，预防DV的复发。由于华法林起效时间需要3d，所以本研究诊断DV起就联合皮下注射低分子肝素，直至控制INR 2～3时停用低分子肝素，出院后仍有使用华法林抗凝3月，密切观察凝血功能变化，其间无出现全身出血及血栓复发的情况。另外，也可以使用利伐沙班代替华法林联合肝素抗凝，因利伐沙班剂量个体差异小，无需监测凝血功能，使用更加简便。单药治疗急性DV与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当，但由于利伐沙班价格昂贵，还未能广泛推广。

3.2 经大隐静脉远端溶栓解剖学基础 在深浅静脉和大小隐静脉之间存在许多交通支静脉，相互交通，交通支静脉的主要功能是将浅静脉系统的血液向深静脉系统引流，从而回流至心脏。而小腿中下段浅深静脉间存在一组重要的交通支静脉—Cockett交通静脉。由于DVT患者大多足部肿胀明显，静脉穿刺困难，而大隐静脉起点位于内踝前，管径较粗，位置固定，有经验的护士凭手感亦可行穿刺成功，也可以在此处切开大隐静脉，进行静脉给药。本研究用止血带迫使药物能从大隐静脉经过Cockett交通静脉进入深静脉，尽可能起到最大药物浓度于深静脉。

3.3 溶栓问题 DV发生后72h内溶栓效果最佳，但对于2周内的广泛中央型及混合型DV同样有效。通过溶栓可能恢复静脉血流，保护静脉瓣的功能，预防肺梗死、PS的发生。临床上使用尿激酶溶栓最为广泛，它抗原性少，可激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，进而使血栓溶解，可监测纤维蛋白原继续应用7～10d，效果肯定。虽然溶栓治疗DV已经有40年历史，但其尚有讨论的空间，体现在溶栓的途径及药物用量。目前常用的途径有外周浅静脉途径，介入途径，以及本研究的深静脉途径[6]。浅静脉途径即全身系统溶栓，由于尿激酶在体内半衰期只有1min，并经肝脏代谢，所以药物在深静脉血栓部位的有效浓度明显降低，影响疗效，而提高药物用量会引起相应的并发症发生增多；文献报道介入途径治疗效果最好，其治疗DV有效率达92%[7]。但由于其对设备及技术要求高，在广大基层医院尚未开展。经大隐静脉远端入路进行溶栓，药物能通过交通静脉作用于深静脉中，作用时间长，有效浓度高。在同等药物用量情况下较之系统溶栓作用迅速、浓度高，且操作不复杂，不增加溶栓药物副作用，从治疗结果来看，治疗组的消肿情况比对照组效果好，差异具有统计学意义（P<0.0）；治疗组的通畅率亦明显高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.0）。

3.4 中医药问题 本病属中医“股肿范畴，血府逐瘀汤为理血剂，具有调理血分，宣通血脉，祛除瘀滞的作用。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝通血脉，祛瘀血，并引瘀下行；生地配当归养血活血，使瘀去阴不伤；柴胡、枳壳、桔梗疏畅胸中气滞，使气行则血行；毛冬青清热解毒、消肿止痛、活血通络、利小便；水蛭破血、逐瘀，通经；甘草调和诸药。诸药合用，共凑血行瘀去、利水消肿、通络止痛之功。

3. 深静脉血栓形成后综合征（PS）问题 DV的治疗除了关注近期消肿、血管再通等问题的同时，还要随访了解PS的发生情况。Villalta评分表包括对主观症状和客观体征的评估，对PS的严重程度进行量化，能很好地明确PS的发生及分级，是目前评价PS发生的重要标准。随访中复查血管彩超发现PS患者深静脉管腔仍有部分堵塞，管壁增厚，静脉弹性差，深静脉瓣膜消失或瓣膜功能不全，血液回流障碍或返流。说明治疗组治疗方法较之对照组能有效保护静脉结构及静脉瓣功能，减少PS的发生。

DV的治疗是综合治疗方法，包括抗凝、祛聚、溶栓、取栓、利尿、压力治疗等[8]。本治疗方法疗效确切，可在基层医院广泛开展。

参考文献

[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1229-1230.

[2]Strandness DE，Langlois YE，Cramer M，et al.Long-term sequelas of acute venous thrombosis[J].JAMA，200，20（9）：1289

[3]Pastores SM.Management of venous thromboembolism in the intensivecare unit[J].J Crit Care，2009，24（2）：18—191.

[4]王深明.血管外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：80

中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.中华普通外科杂志[J].2012：27（7）：606

[6]郭伟，许永乐，贾鑫. 规范静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗——第8版美国胸科医师学会抗栓治疗指南解读.中国实用外科杂志[J].2010：30（12）：1031-1302

[7] 万圣云，徐周纬，潘升权，等，下肢深静脉血栓形成的病因及诊断的研究进展[J]. 当代医学，2009，1（34）：2-27.

[8] 张清，张希全，经皮血栓碎吸与介人溶栓对急性下肢深静脉血栓形成的疗效比较[J]. 当代医学，2013，19（4）：1-16.

（收稿日期：201.04.30）