高血压病人自我管理量表的研制与信效度检验

刘 宁，张婧珺，鱼星锋，郭 妍，李 妍，李小妹

高血压因其发病率高以及严重的心脑血管并发症等已成为全球主要公共卫生问题之一。2008年全球《高血压影响报告》指出，全球高血压病人人数已由1980年的6亿人增加到10亿人，若不及时采取有效措施，预计到2025年全球将有15.6亿高血压病人［1］。世界卫生组织（WHO）预测2025年后每年约有将近800万人死于高血压［2］。如何防治高血压以及提高高血压病人的健康水平已成为全球医务工作人员共同探讨话题之一。2003年世界卫生组织指出，提高慢性非传染性疾病的自我管理状况是改善病人健康水平最为有效的措施。作为慢性非传染性疾病中患病率最高的疾病，准确了解当前高血压病人自我管理水平，以制定有效干预方法尤为重要。目前国内测评高血压病人自我管理水平的量表多是引进国外测评工具或国内学者自行设计。针对引进国外的慢性疾病测评量表或问卷存在跨文化的问题，国内自行设计的量表大多没有经过严谨的检验，推广性不强［3，4］。鉴于此种现状，研制一份适合于中国文化特征且科学、严谨的高血压病人自我管理量表具有实际意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象 研究对象纳入标准：①符合1999年WHO／ISH高血压诊断标准；②无精神疾病和认知障碍；③自愿参加本次研究。排除标准：①继发性高血压、妊娠性高血压或者药物等其他因素引起的特殊类型高血压病病人；②有严重认知障碍或精神疾病病人；③有严重视听障碍者；④无语言表达能力者。

1.2 方法

1.2.1 编制量表 检索中国知网、万方数据库以及PubMed数据库高血压自我管理测评工具相关文献，并结合慢性病自我管理理论知识［5］编制高血压病人自我管理量表的条目池，形成35个条目。文献回顾显示，量表多采用Likert评分形式，以4级～6级法居多［6］。多数研究证实，Likert 5级评分法是最可靠的［7］。Berdie等研究认为，3级评分法会限制调查对象真实程度意见的表达，而当选项超过5级时调查对象一般会难以辨别，Likert 5级评分法被认为是最为恰当适合的［8］。因此，本研究采用Likert 5级评分法，调查研究对象过去3个月内的自我管理状况。

1.2.2 德尔菲专家函询 德尔菲法选择专家应具有专业代表性、地域代表性和权威性［9］。本研究结合课题内容，选择了护理管理、护理教育、卫生统计学等专业，涉及西安、沈阳、长沙、成都等城市的高校及临床共15名专家进行了两轮专家咨询，两轮函询专家一致。第一轮函询用于筛选条目及征询专家的修改意见，第二轮主要是反馈第一轮函询结果［6］。咨询专家根据各条目的重要性及可操作性进行评价，评分按照Likert 5级评分法，即很重要计5分、重要计4分、有时计3分、不重要计2分、很不重要计1分。两轮专家问卷均采用E－mail发送及亲自送达的两种方式发放和回收。本研究中将条目重要性均值小于3.5且变异系数大于0.25的条目予以删除。根据函询结果，删除了6个条目，增加了2个条目，合并了2个条目，修改了7个条目，形成了30个条目的初始量表。

1.2.3 小样本认知调查 采用方便抽样方法抽取符合纳入标准的高血压病人20例，采用初始量表进行测试。此次调查的目的是为检测量表条目的可读性，检验每个条目是否存在歧义，并收集高血压病人对量表各条目描述及结构的建议，同时评估每一份问卷作答时间。根据回收问卷建议酌情进一步修改或调整内容。结果显示，有2个条目语言表述不够明确，予以修改。

1.2.4 筛选量表条目，确定量表维度 统计学筛选条目［10］的方法有：①离散度分析法［11］：以条目标准差来反映条目的离散度，删除标准差小于0.8的条目；②相关分析法［12］：计算量表各项条目与总量表的Pearson相关系数，删除r≤0.4（P＜0.05）或（P＞0.05）的条目；③t检验法［12］：总分中最高的前27%和最低的后27%分为高低两组，删除两组t检验结果无统计学差异的条目（P＞0.05）；④Cronbach’sα系数法［6］：当删除某条目后量表总的Cronbach’sα系数较删除前量表的Cronbach’sα系数值高则符合删除标准；⑤探索性因子分析［13］：删除同时存在多于一个公因子下或者因子负荷值大于0.4的条目。当条目出现符合1种或以上删除标准时，即删除该条目。经过统计学方法筛选条目后，本次研究共删除9个条目。并对保留的21个条目进行因子分析，提取因子，并确定及命名维度。

1.2.5 评价量表性能 本次研究从量表可行性、信度及效度方面进行评价。①可行性评价：采用量表回收率、合格率以及问卷平均作答时间来评价；②信度评价：采用Cronbach’sα系数、折半系数和重测信度评价量表的内在信度和外在信度；③效度评价：采用内容效度和结构效度分析来评价量表效度。

1.2.6 数据处理 采用EpiData3.1软件编制建立数据库，对于有效问卷经双轨录入方法录入数据库中，经过逻辑纠错形成最终数据库，再将数据导入SPSS13.0软件进行数据分析。

2 结果

2.1 德尔菲专家函询可靠性分析 通过专家积极性、专家权威程度以及专家协调程度分析函询结果的可靠性。本研究中函询专家积极性均为100%，专家权威程度0.92，专家协调系数W 为0.404（P＜0.05）。

2.2 量表的结构和形式 经过因子分析提取5个因子，其中因子5的条目数仅有2个，因子5和因子3属于高血压病人饮食和运动管理内容，结合专业内容，将因子5和因子3合并，归属于维度3。故最终量表包括4个维度（治疗管理维度、饮食运动管理维度、生活习惯管理维度、危险因素管理维度）共21个条目。其中正向题15道，反向计分题6道。高血压病人自我管理量表各个条目均采用Likert 5级评分法，即“从不”计1分、“偶尔”计2分、“有时”计3分、“经常”计4分、“总是”计5分。总分1分～105分，所有条目正向计分，分数越高，表明调查对象的自我管理水平越高。

2.3 量表可行性评价 本次验证量表阶段共发放问卷160份，回收153份，应答率为95.6%，剔除无效问卷2份，回收有效问卷151份，有效率为98.7%。每份问卷填表时间均控制在30min以内。

2.4 量表信度评价 本研究采用Cronbach’sα系数和折半系数评价高血压病人自我管理量表条目内在信度，用重测信度来评价该量表外在信度。结果显示，量表总的Cronbach’sα系数为0.854，总折半系数值为0.856，各维度Cronbach’sα系数和折半系数见表1。在151例研究对象中随机抽取40例研究对象特殊编号，初次用研制的高血压病人自我管理量表测评后第15天，用相同的量表进行复测，检验两次测量数据评分的Pearson相关系数，计算重测信度。本研究所测得的重测信度为0.897，各维度的重测信度分别为治疗管理0.870、饮食运动管理0.822、生活习惯管理0.799、危险因素管理0.767。

表1 4个维度及总量表的Cronbach’sα系数和折半系数

2.5 量表效度评价

2.5.1 内容效度 本研究中使用内容效度指数（CVI）来评价内容效度。本量表各条目CVI值为0.875～1.000。量表所有条目平均CVI为0.976，均高于0.75。可以认为高血压病人自我管理量表各条目能较好地反映高血压病人自我管理水平。

2.5.2 结构效度 量表各维度相关系数分别为：治疗管 理维度（第1条～第8条）相关系数为0.4 0 4～0.677，饮食运动管理维度（第9条～第13条）相关系数为0.451～0.815，生活习惯管理维度（第14条～第18条）相关系数为0.426～0.648，危险因素管理维度（第19条～第21条）相关系数为0.615～0.715。可见，各条目与所在维度的相关系数均大于0.4（P＜0.05），且均大于与其他维度的相关系数。量表的4个维度与总量表相关系数在0.484～0.763之间，各维度之 间相关系数在0.130～0.50 6之间。具体结果见表2。

表2 4个维度间及各维度与总量表间的相关系数（r值）

对151份问卷回收的数据进行适当性检验（Kaiser－Meyer－Olkin，KMO）、Bartlett球 形 检 验。 结 果显示，KMO值为0.7 0 3，Bartlett球形检验结果为1 380.637，自由度为210，P＜0.05。结果显示，在删除符合删除标准的条目后，21个条目的最大负荷值都在0.4以上。具体结果见表3。

表3 5个因子的方差贡献率

3 讨论

3.1 量表的科学性及可靠性 条目是组建一个量表最基本、最核心的内容。科学严谨地编制及筛选量表条目是研制一份高质量量表的必要保障。在大量回顾国内外文献及慢性病自我管理任务理论知识的基础上编制高血压病人自我管理量表的条目池，经两轮德尔菲专家函询形成初始量表，在小样本人群中调查后对语义歧义及内容模糊的条目进行讨论并修改，按照科学的统计学分析方法筛选条目并及时调整条目。该量表不仅得到了国内权威专家的认可，且符合统计学筛选标准，量表的验证过程科学可靠。

3.2 量表的可行性 量表的可行性分析主要是评价量表是否可以被调查对象接受以及调查对象在完成应答量表时的质量问题。衡量可行性的指标：量表的应答率一般要求在85%以上，即显示量表被调查对象接受的情况好；量表填写的有效率，即调查对象有效应答量表问题的比例，一般要求在85%以上，较低则说明量表的内容设计过于复杂，难以理解，不易让研究对象接受；完成填表的时间，填写所需时间过长会让调查对象产生疲劳感进而影响填表质量，一般填写一份问卷控制在30min以内［14］。本次研制量表的应答率为95.6%，有效率为98.7%，填写时间均在30min内完成，可见，高血压病人自我管理量表具有较好的可行性［15］。

3.3 量表信度 信度又称为量表的可靠性，主要是反映量表是否精确。信度实质上是一个统计学概念，用于评估测量误差的大小，主要说明测量误差在量表测验结果中所占比率。信度高低通常应用信度系数表示，系数值越大则表明量表可靠性越强［8］。在本次研究结果分析中，采用多种方法分析量表信度，包括Cronbach’sα系数和折半信度及重测信度进行了信度分析。Cronbach’sα系数值介于0～1，系数值越高，则说明量表的内部一致性越好。一般认为，α系数值低于0.6时表示内部一致性较差，α系数值在0.6～0.8时表示较好，α系数值大于0.8时则表明内部一致性极好。但是在实际应用中，α系数值至少应该要大于0.5，最好可以大于0.7。本次研制量表总的Cronbach’sα系数为0.854，4个维度的Cronbach’sα系数为0.885，0.755，0.743，0.669，除危险因素管理维度之外，其余各维度均在0.7以上。可能是由于危险因素管理维度相对于其他3个维度条目较少，仅有3个条目。一般研究认为条目数越少越会降低Cronbach’sα系数。危险因素管理维度有待于今后的研究中进一步的修改和完善，提高分量表的信度。重测信度属于量表的外在信度，是检验量表跨越时间的稳定性，因此又称为稳定性系数［16］。考虑到残留效应及实际情况，本研究中随机抽取40例研究对象在第一次测评间隔15d后进行复测。研究结果重测信度为0.897，各维度的重测信度均在0.7以上。说明高血压病人自我管理量表具有较好的跨时间稳定性。

3.4 量表效度 效度是一个具有间接性、连接性及相对性的概念，通常是指量表的有效性以及正确性。效度越高则表明量表测验结果所能代表欲测验内容的真实性越高。常用的效度指标有内容效度、结构效度、校标效度等。由于目前国内没有比较成熟的高血压病人自我管理测评问卷，所以不适合进行校标效度的检验，故在本次研究分析中采用了内容效度、结构效度及区分效度进行评价量表的效度。本次量表内容效度指数为0.976，量表的各条目也在0.875～1.000。通常认为，条目CVI≥0.75时即认为可以。由此可见本量表内容效度较好。本研究从两个方面评价量表的结构效度。其一，量表内在一致性：量表各维度之间的相关系数在0.1～0.6之间，而各维度与总量表得分之间相关系数在0.3～0.8之间，总体看即各维度之间相关系数低于维度与总量表之间的相关系数时，则表明是量表的结构效度高［17］。本次研究中各维度之间的相关系数为0.130～0.506，各维度与总量表的相关系数为0.484～0.763，表明4个维度之间的相关性低于各维度与总量表之间的相关性。说明4个维度既具有独立性，又对总量表做出了贡献。其二，因子分析：通常认为，量表因子能解释40%以上的变异，并且每个条目的因子符合最大值大于0.4，则认为量表结构效度较好。本研究采用主成分分析法，最终提取了5个因子。累计方差贡献率为61.889%。说明提取的5个因子可以解释总变异。经过对量表的内容效度以及结构效度的分析结果显示，高血压病人自我管理量表具有较好的效度，能够较为真实地反映研究对象自我管理真实水平。

综上所述，该量表经过科学的方法研制，检验结果显示量表的可行性、信度及效度均良好。可以作为医务人员了解高血压病人生活中对疾病管理的状况，以发现病人自我管理的问题，进而向病人提出科学有效的建议以及确立自我管理的目标；还可以为临床工作的具体实施提供科学依据。

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