不同浓度雷米芬太尼对老年患者全麻诱导期血流动力学和皮质醇水平的影响

李铁军 蔡淑女 印春铭 郭小文

(中国医科大学附属第四医院麻醉科，辽宁 沈阳 110032)

气管插管作为麻醉重要组成部分，在插管时由于机械性刺激气管黏膜、舌根颈部肌肉深部感受器和会厌感受器，从而刺激交感神经，激活交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴〔1〕，出现血压上升、心率异常等一系列心血管不良反应，对于机体功能低下的老年患者危险性更高。临床上常用阿片类药物来阻断或延缓脊髓兴奋，但易因给药过量而引发呼吸抑制等不良反应。雷米芬太尼具有镇痛效果强、起效快、半衰期短和对肝肾功能影响小的优点，临床中常用于全麻〔2〕，但针对于老年患者合理的给药剂量目前观点仍未统一。本研究观察不同浓度雷米芬太尼作用下老年全麻患者血流动力学、皮质醇以及不良反应发生情况，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2014年4月于我院以全麻方式做手术的老年患者56例。入选标准:年龄≥60岁，体重41～80 kg，自愿参与本次研究。排除标准:无法耐受全身麻醉者;合并高血压、心脏病、肝、胆严重疾病;阿片类成瘾精神病以及插管困难者。采用随机数字表分为A～D 4组，每组14例。A组男8例，女6例，平均年龄(67.2±10.3)岁，平均体重(55.2±7.3)kg;B组男7例，女7例，平均年龄(70.6±10.3)岁，平均体重(54.2±7.7)千克;C组男8例，女6例，平均年龄(69.2±10.8)岁，平均体重(55.9±7.1)kg;D组男6例，女8例，平均年龄(68.4±11.5)岁，平均体重(54.5±7.8)kg。4组患者的一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 按照手术常规，术前所有患者禁食12 h，禁饮6 h。进入手术室后多功能生命体征监护仪监测生命体征，开放上肢静脉通路，给予面罩吸氧。所有患者依次给予咪达唑仑0.025 mg/kg，A组予芬太尼 2μg/kg;B组予雷米芬太尼0.5μg/kg;C组予雷米芬太尼1.0μg/kg;D组予雷米芬太尼1.25μg/kg，注意给药时间，时间应 ＞60 s，异丙酚1.5 mg/kg(缓慢静推)，意识消失后给予罗库溴铵0.7 mg/kg，面罩加压吸氧，待肌肉放松满意后予气管插管，插管后连接麻醉呼吸机，检测患者呼吸情况。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 血流动力学 所有患者手术全过程均采用多功能生命体征监护仪检测生命体征，分别记录麻醉前1 min(T1)、麻醉后1 min(T2)及插管后1 min(T3)、2 min(T4)、3 min(T5)的收缩压、舒张压以及心率。

1.3.2 皮质醇 分别抽取所有患者麻醉前5 min(t1)、插管后4 min(t2)、6 min(t3)血液标本，采用放射免疫法测定血浆皮质醇浓度，皮质醇试剂盒均购自北京北方生物技术研究所，严格按照说明书操作。

1.3.3 不良反应发生率 严密检测患者生命体征，记录所有患者不良反应情况(包括低血压和呼吸抑制)。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 血流动力学比较 4组患者用药后收缩压、舒张压及心率均有所下降，C、D组各时间段指标较A、B组下降更明显;气管插管后4组收缩压、舒张压及心率均有所上升，A、B组上升较为明显(P＜0.05)，见表1。

表1 4组血流动力学比较情况(x ± s，n=14)

2.2 4组皮质醇比较 t2时，4组皮质醇均有所上升，A、B组上升明显;t3时皮质醇均有所下降，C、D组下降较为明显(P＜0.05)，见表2。

2.3 不良反应发生率比较 C、D组低血压发生率(35.7%，5例;42.9%，6例)及呼吸抑制发生率(35.7%，5例;50.0%，7例)明显高于 A、B两组〔A组均为0，B组仅呼吸抑制1例(7.1%)〕(P ＜0.05)。

表2 皮质醇比较情况(nmol/L，x ± s，n=14)

3 讨论

全麻是由于麻醉药经过不同途径进入机体，暂时抑制中枢神经系统使患者意识丧失、痛觉消失、反射抑制以及骨骼肌松弛的一种方法。该方法广泛运用于手术，一般需要全麻的手术，多为创伤性较大、风险较高、所耗费的时间亦相对较长，如何在能达到有效长时间的中枢抑制，减少患者术中疼痛，减少因疼痛应激或气管插管激活交感-肾上腺髓质系统及肾素-血管紧张素系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴导致出现血压上升或心率异常等不良心血管反应的同时，使得患者能够在术后尽早恢复感觉、运动以及意识，是麻醉科的研究重点〔3〕。

临床上有效的中枢抑制与给药浓度密切相关，大量报道显示，随着药物浓度的升高，中枢抑制作用加强，然而不可避免的不良反应发生情况及副作用也在增加〔4〕。雷米芬太尼具有镇痛效果强、起效快、半衰期短和对肝肾功能影响小的优势，常用于全麻选择用药〔5〕。本研究与以往研究相似〔6〕。对于皮质醇所做出的适应性应激反应的有效灵敏指标变化〔7〕，芬太尼相比于雷米芬太尼对气管插管后的皮质醇变化明显较大，且随着雷米芬太尼的浓度增加，皮质醇变化程度越小，与以往研究结果相类似〔8〕。结果表明雷米芬太尼对气管插管的应激反应有有效的抑制作用，能在很大程度上减少因术中应激带给患者的术中损伤。对于不可避免的药物不良反应问题，本研究提示在临床应用上需要综合考虑用药利弊选择用药。

综上，在临床麻醉选择用药上建议选择0.5～1.0μg/kg雷米芬太尼作用于患者手术麻醉诱导中，在达到良好中枢抑制的同时，能够尽量减少该药物过度抑制带来的损伤。

1 徐 华，李世忠.舒芬太尼与芬太尼对小儿全麻诱导期血流动力学和应激反应的比较〔J〕．临床麻醉学杂志，2011;27(7):638-40.

2 韩冲芳，杨文曲，卢玉荣，等.效应室靶控输注舒芬太尼对全麻诱导期血流动力学的影响〔J〕．中西医结合心脑血管病杂志，2011;9(8):1009-10.

3 陶学有，李晓明，宁 妮，等.盐酸右美托咪定对硬膜外复合全麻诱导期血流动力学的影响〔J〕．实用临床医药杂志，2014;18(5):125-6，132.

4 秦智刚.七氟醚吸入和丙泊酚靶控输注对老年冠心病患者全麻诱导期血流动力学及HRV的影响〔J〕．中国老年学杂志，2013;33(8):1908-9.

5 许艳荣，徐凯智.右美托咪定对老年冠状动脉搭桥术患者全麻诱导期血流动力学的影响〔J〕．中国老年学杂志，2013;33(14):3426-8.

6 陈延英，薛晓东，夏舒萌，等.不同剂量地佐辛预注对全麻诱导期血流动力学及脑电双频指数的影响〔J〕．中国医药导报，2013;10(30):110-3．

7 秦 钟，张兆平，孙国华，等.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对休克患者全麻诱导期血流动力学的影响〔J〕．河北医药，2012;34(1):54-5.

8 张如锦，刘功俭.靶控输注雷米芬太尼复合依托咪酯对老年患者全麻诱导期血流动力学的影响〔J〕．江苏医药，2013;39(3):322-4.