改良超滤联合血液回收对老年心脏瓣膜置换术的疗效及预后的影响

周朝元 韩培立 张 杰 牛珊珊 付庆林

(新乡医学院一附院心血管外科，河南 卫辉 453100)

老年心脏瓣膜病发病率逐年上升〔1〕，随着现代外科学和经济的快速发展，越来越多的老年人选择手术治疗。目前临床多采用体外循环下行心脏瓣膜置换术来进行心脏瓣膜病的治疗〔2〕。由于异体输血可能带来风险，血液回收在心脏手术中尤为重要，改良超滤可在不增加体外循环时间的前提下迅速排出体内液体，以降低血液的稀释、提高血细胞比容，并能改善患者心肺功能〔3〕。本研究探索改良超滤联合血液回收技术在老年患者行心脏瓣膜置换术的疗效及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年4月至2014年4月我院心血管外科住院治疗的心脏瓣膜病患者82例。纳入标准:确诊为单纯主动脉瓣病变或单纯二尖瓣病变或单纯主动脉瓣合并二尖瓣病变;患者及家属均知情同意。排除标准:严重肝肾功能不全者;不能配合者。随机分为研究组和对照组，两组性别、体重、病程、年龄及手术类型差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法 均采取术前肌肉注射吗啡和东莨菪碱进行麻醉，为了避免操作手术方式不同引起术后出血量的差异，均由同一组手术人员进行操作。研究组:体外循环中使用改良超滤，将体外循环前、后的鱼精蛋白中和后的术野出血、膜肺、储血罐及管道内的机血回收至血液回收机，经过滤后用生理盐水清洗、净化，并将经过处理所得的浓缩红细胞于术中或术后6 h内回输给患者。对照组:术后机血回收后直接回输给患者，术中不采用血液回收及改良超滤。

1.3 观察指标 术后两组由同一组人员监护治疗并记录:①术后24 h出血量、库血用量和血细胞比容;②术后24 h尿量及呼吸机辅助通气时间;③术后6 h出血量;④术后6 h血小板计数、凝血酶原时间;⑤活化全血凝固时间、D-二聚体水平。

1.4 预后观察指标 ①在入组后和手术后的第2天分别采集血清，采用化学免疫发光法测定血清CA125、同型半胱氨酸(Hcy)，酶联免疫吸附法测定B型钠尿肽(BNP)，免疫比浊法测定高敏C反应蛋白(hsCRP)。②在入组后和手术后第2天采用彩色多普勒超声诊断仪测定左室射血分数(LVEF)。随访3个月，观察死亡率、并发症发生率、心功能好转率。并发症包括脑并发症、胸腔积液、肺功能不全、二次开胸、肾功能不全、低心排综合征。心功能分级按照纽约心脏病协会(NYHA)标准评估，心功能上升为Ⅰ、Ⅱ级即为好转。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行t或χ2检验。

表1 两组一般资料比较(x±s，n=41)

2 结果

2．1 两组术后24 h各项相关指标的比较 研究组术后24 h出血量、库血用量、血细胞比容、术后24 h尿量及呼吸机辅助时间与对照组差异显著(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组术后6 h各项相关指标的比较 与治疗前比较，研究组和对照组 D-二聚体、PLT均有显著性改变(t=2.58、2.64、2.19、2.06，P＜0.05)。两组治疗前各项指标差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后研究组出血量〔(175±26.43)ml〕少于对照组〔(300±28.85)ml〕(t=2.25，P＜0.05)。两组 D-二聚体差异也有统计学意义(t=2.11，P＜0.05)，其余各项指标均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组术后相关指标比较(x±s，n=41)

表3 两组术前术后凝血指标情况(x±s，n=41)

2.3 两组术后6 h各项相关指标的比较 与治疗前比较，研究组和对照组 hsCRP、LVEF均有显著性改变(t=2.27、2.13、2.09、2.45，P＜0.05);两组治疗前各项指标差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组hsCRP有统计学差异(t=2.34，P＜0.05)，其余各项指标均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组术前术后变化CA125、Hcy、BNP、hsCRP、LVEF(x±s，n=41)

2.4 两组并发症、死亡率和心功能的比较 研究组并发症发生率〔13例(31.7%)〕显著低于对照组〔22例(53.7%)〕(χ2=5.47，P＜0.05)，研究组和对照组死亡率〔1例(2.4%)vs 2例(4.9%)〕及心功能好转率〔33例(80.5%)vs 31例(75.6%)〕均无显著性差异(P＞0.05)。研究组中脑并发症1例、胸腔积液2例、肺功能不全3例、二次开胸2例、肾功能不全2例、低心排综合征3例;对照组脑并发症2例、胸腔积液4例、肺功能不全5例、二次开胸2例、肾功能不全3例、低心排综合征6例。

3 讨论

老年人身体免疫力降低，慢性疾病逐年增加，身体状况较弱，手术难度和预后情况往往形势严峻，探索心脏瓣膜手术的安全性和有效性逐渐得到了学者的重视〔4〕。其中影响手术安全的重要一项内容就是输血。输血可以影响疾病预后，这与异体输血的免疫反应相关。自体回输血液能够起到良好的保护作用，对于安全完成手术有着重要的意义，同时在自体输血的过程中，出血量、库血用量、血细胞比容、术后24 h尿量及呼吸机辅助时间对于老年人的身体状态均会有不同程度的影响。张颖等〔5〕对30例心脏瓣膜置换术的患者采用体外循环、常规超滤和血液回收技术，结果表明超滤和血液回收可以减轻出血量和异体输血量。胡玲〔6〕对56例心脏瓣膜置换术患者采用改良超滤，结果表明改良超滤可以减少库血的应用和输入量。

血液超滤是模仿肾小球的滤过原理，利用半透膜两侧的静水压差或者跨膜压差作为动力，使血液和体内的水分及直径小于半透膜孔径的中小分子物质分开并滤出，而纤维蛋白、免疫球蛋白等大分子物质和血细胞被保留，可以有效去除患者体内的多余水分，提高血液中蛋白质水平和血细胞比容，帮助患者恢复其体液平衡，提高血浆胶体渗透压，有效去除部分炎症因子，减少了术后感染、组织水肿、出血等并发症的发生〔7〕。改良超滤与常规超滤比较，血液的浓缩性更好，术后出血量和库血用量较少，在体外循环时间相同的情况下，体外循环流量没有限制，血流动力学更加稳定并促进心脏的顺应性的改善，有效减轻体外循环对患者造成的不良影响，具有有效、安全、简单的优点〔8〕。血液回收是指过滤、离心和清洗手术中患者的失血，将血液中残留的污染物去除，得到浓缩红细胞。本研究提示改良超滤和血液回收可以降低老年心脏瓣膜病术后纤溶亢进的程度，推测可能与血液回收清除血液中残留的污染物有关，去除了部分炎症因子，减轻了因为炎性反应引起的纤溶亢进和凝血紊乱〔9〕。

老年心脏瓣膜病患者通常病史长，心肌细胞受损严重，长期超负荷的心脏运作，造成体内水分潴留，手术时，体外循环的预充和心脏保护液的灌注及术中因主动脉阻断及流转时间长而导致的心肌水肿，都可导致患者超负荷容量，心脏瓣膜置换手术时如不及时有效处理极易引起心衰和组织水肿，因此手术中的血液浓缩技术对老年心脏瓣膜病患者显得尤其重要〔10〕。改良超滤可以浓缩血液，排出多余水分，降低心脏后负荷，改善LVEF，改善心功能。血液回收技术对心脏瓣膜病患者术后凝血功能影响方面的研究显示，患者术后凝血指标如凝血酶原时间、活化全血凝固时间较对照组延长，但差异均无统计学意义，回收的血液大量输入会对凝血功能产生不良影响，而改良超滤对凝血功能也会产生影响，主要在于提高纤维蛋白和凝血因子的浓度，清除大量多余水分，改善部分来源于体外循环的稀释性凝血病，促进凝血功能的恢复〔11〕。本研究提示改良超滤联合血液回收技术对老年心脏瓣膜病患者的凝血功能影响无意义。

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