关节镜微创治疗合并肩周炎的老年肩袖损伤的临床疗效

刘柱同 孙小平

(武警广东省总队医院外二科，广东 广州 510507)

关节镜微创治疗是合并肩周炎的老年肩袖损伤的首选方法，但是，目前临床上存在手法松解后行肩袖关节镜修复术和关节镜下直接松解再行肩袖修复术两种方法，且治疗效果在国内外存在一定争议〔1〕。本文评价采取不同的手术方法治疗合并肩周炎的老年肩袖损伤患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2013年12月在我院骨科接受手术治疗的合并肩周炎的老年肩袖损伤患者临床资料，其中30例选择手法松解后行肩袖关节镜修复术治疗为对照组，男17 例，女13 例，年龄 62 ～75〔平均(68．72±4．32)〕岁;右肩13例，左肩17例;据Gerber分型:部分肩袖损伤13例，中小型肩袖损伤17例;病程1～4个月，平均(2．73±1．32)个月，术前视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分为(7．55±1．77)分、美国肩肘外科评分(ASES)肩关节评分为(51．45±12．39)分。另外30例选择关节镜下直接松解再行肩袖修复术治疗为观察组，男16 例，女14 例，年龄61 ～75〔平均(68．25±4．38)〕岁;右肩14例，左肩16例;Gerber分型:部分肩袖损伤14例，中小型肩袖损伤16例;病程1～4个月，平均(2．75±1．35)个月，术前VAS 疼痛评分为(7．46±1．81)分，ASES 肩关节评分为(51．51±12．42)分，两组患者性别、年龄、病程、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准:①肩关节磁共振成像(MRI)扫描检查显示均符合肩袖断裂、慢性肩周炎征象;②典型活动受限肩周炎的症状;③年龄＞60岁;④均为单侧发病;⑤符合手术治疗适应证;⑥遵医行为较强，按时随访。排除标准:①合并有慢性内科疾病，如心脑血管、内分泌、结缔组织疾病及肝肾功能不全者;②合并既往外伤史者，如肩关节内骨折、陈旧性肌腱断裂等;③巨大难复性肩袖损伤;④术后未遵医嘱进行康复训练及定期复查者。

1.3 手术方法 观察组:选择关节镜下直接松解再行肩袖修复术，采用气管插管全麻，取沙滩椅位，选择后方入路，于肩峰后外缘内下方10 mm即肩关节后方“软点处”，取1～2 cm切口切开皮肤，插入钝性穿刺锥及套筒达关节腔，置入关节镜。于喙突外缘10 mm处切开皮肤建立前方入口，将套筒置入关节腔内，前方套管为器械或排水通道。然后以肱二头肌肌腱为解剖标志，对盂肱关节内结构进行探查，评价肩关节软骨、上下盂唇、肱二头肌肌腱及肩袖的情况，并对不同情况进行相应处理。对于L型肩袖撕裂，首先于折点部行铆钉缝合固定于肱骨大结节上，然后对边缝合残存的撕裂缝。对于U型较大面积肩袖撕裂首先采用大间距对边缝合3～4针，将其分割成新月形的较小撕裂，然后再行带线锚钉缝合固定。

对照组:麻醉后手法松解，再行关节镜手术，首先置入关节镜探查，方法如观察组，如发现肩峰下炎性滑囊、关节游离体给予清除;然后撤出关节镜进行手法松解:(1)中立位屈肘90°，做上举内外旋转运动，逐渐加大运动范围，反复数次。(2)上臂水平牵引，外展患肩，稍用力上举并将上臂前屈向头部，以患者可耐受为度，反复数次。(3)屈曲前臂90°，将手置于枕部，前后活动肘关节进一步松解。最后，将患肢向后下牵拉，使手触及臀部位置，并逐步上移，在最大限度外展位上行内收、后伸动作。手法松解完成后置入关节镜进行肩袖修复，方法如观察组。

1.4 康复训练 两组患者术后用外展支架固定肩关节使其处于外展、外旋位，麻醉症状消除后即进行有限度的肘、腕关节活动，3 d后在主治医师指导下进行肩关节功能锻炼，包括前屈、后伸及外展运动，3 w后去除外展支架，视恢复情况进行肩关节的各方向运动锻炼。6 w后开始加大上臂抬举锻炼力度，并逐步开展对抗肌力锻炼。

1.5 随访与观察指标 两组患者出院后3、6 w、3个月定期接受门诊复查。观察两组患者平均手术时间、出血量、住院时间、手术疼痛缓解时间、术前术后VAS疼痛评分、ASES肩关节评分及并发症情况。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher检验。

2 结果

2.1 两组平均手术时间、出血量、住院时间及手术疼痛缓解时间比较 观察组较对照组平均手术时间短，术中出血量少，平均住院时间及手术疼痛缓解时间短(P＜0.05)。见表1。

表1 两组平均手术时间、出血量、住院时间及疼痛缓解时间比较(x±s，n=30)

2.2 两组术前、术后VAS疼痛评分比较 两组患者术后肩关节疼痛症状均较术前改善(F观察组=8.554，P=0.020;F对照组=9.186，P=0.012)，观察组与对照组比较术前VAS疼痛评分无统计学意义(P＞0.05)，两组术后3、6 w、3个月VAS疼痛评分逐渐减低，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组术后6 w、3个月VAS疼痛评分改善优于观察组(P＜0.05)，两组术后3 w VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后VAS疼痛评分比较(x±s，n=30)

2.3 两组术前、术后ASES肩关节评分比较 两组患者术后肩关节功能均较术前改善(F观察组=8.224，P=0.032;F对照组=9.045，P=0.013)，观察组与对照组比较术前ASES肩关节评分无统计学意义(P＞0.05)，两组术后3、6 w、3个月ASES肩关节评分逐渐增高，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组术后6 w、3个月ASES肩关节评分改善优于观察组(P＜0.05)，两组术后3 w ASES肩关节评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组并发症情况比较 观察组发生术后肩关节不稳1例，并发症发生率为3.33%，对照组发生关节囊出血、术后肌力减弱各1例，并发症发生率为6.67%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组术前、术后ASES肩关节评分比较(x±s，n=30)

3 讨论

肩袖损伤是骨外科常见的疾病之一，青年患者多由外伤所致，而老年患者多发生于退变的基础上〔2〕，国外研究〔3〕报道老年性肩袖损伤患者约46%合并有慢性肩周炎，因此老年肩袖损伤因关节囊及周围组织粘连相对较为严重，手术治疗较为复杂〔4〕，近年来，随着关节镜微创技术的推广应用，微创治疗老年肩袖损伤以其创伤小、疼痛轻、康复快等优势受到临床医生和患者的一致青睐〔5，6〕。以往国内针对该类疾病通常采取手法松解后行肩袖关节镜修复术治疗，有学者研究认为关节镜下直接松解再行肩袖修复术式也可取得同样的效果，且具有创伤小的优势。

本研究证实了关节镜下直接松解再行肩袖修复术的微创优势。分析原因认为，关节镜下直接松解再行肩袖修复术式未经手法松解及关节镜二次置入，明显简化了操作流程，同时可避免手法复位导致的牵拉损伤及二次置镜损伤，对减少出血量，促进早期愈合均有明显的效果〔7〕。

观察术后VAS疼痛评分及ASES肩关节评分发现，手法松解后行肩袖关节镜修复术是在清理粘连带、游离体进行有效功能恢复的基础上进行肩袖修复的一种术式，术中撤出关节镜，对关节进行手法松解，基本达到功能位，利于关节活动范围的掌握，对术后功能恢复有明显帮助〔8〕。关节镜下直接松解再行肩袖修复术式松解往往受到关节镜操作的制约，活动范围、力度难以把握，存在松解范围、力度欠佳或过度现象〔9〕，考虑以上因素是导致关节镜下直接松解再行肩袖修复术治疗效果欠佳的原因。

观察术后并发症情况，关节镜下直接松解再行肩袖修复术式患者1例出现术后关节不稳症状，考虑与肩关节松解过重有关，手法松解后行肩袖关节镜修复术组发生关节囊出血、术后肌力减弱各1例，考虑与撤出关节镜前止血不彻底有关，与三角肌过度钝性分离有关，一方面说明采取关节镜下直接松解术需特别注意松解力度与范围的把握〔10〕，另一方面，手法松解应在止血彻底的情况下进行，同时切忌手法松解力度过大，诱发关节内出血。

综上所述，关节镜下直接松解再行肩袖修复术式与手法松解后行肩袖关节镜修复术式治疗合并肩周炎的老年肩袖损伤均可取得良好的临床效果，前者近期具有创伤小、恢复快的优势，但远期临床效果较后者稍差。关节镜下直接松解再行肩袖修复术式对于需严格微创治疗，术后功能要求不高的老年患者较为适用〔11〕。

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