有创和无创正压通气对COPD急性加重并严重呼吸衰竭患者血浆脑钠肽水平的影响

陶小华

(桐乡市第一人民医院急诊科，浙江 桐乡 314500)

机械通气治疗慢性阻塞性肺病(COPD)并呼吸衰竭患者疗效肯定，作用机制尚未完全探明，但临床研究证实，神经内分泌的激活参与了呼吸衰竭急性加重期的发病过程，脑钠素(BNP)不仅参与心血管系统的病理生理过程，也参与肺循环的调节过程〔1，2〕。本文对COPD急性加重并严重呼吸衰竭患者分别采取有创通气和无创通气两种方法，对比观察对血浆BNP的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年5月至2014年5月我院收治的COPD急性加重合并严重呼吸衰竭的患者61例，根据机械通气方法不同分为有创通气组31例及无创通气组30例。有创通气组男19例，女12例;年龄53～76〔平均(68.57±4.29)〕岁;急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)评分(20.25±2.52)分。无创通气组男18例，女 12例;年龄 54～77〔平均(68.65±4.36)〕岁;APACHEⅡ评分(19.87±3.21)分。两组患者性别构成、平均年龄及APACHEⅡ评分等基本资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准及排除标 纳入标准:①均符合2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组修订的相关诊断标准及分型标准〔3〕;②动脉血气分析均显示为Ⅱ型呼吸衰竭;③年龄＜80岁;④所有患者(或家属)均签署知情同意书。排除标准:①无创通气组患者在治疗过程中病情加重，需要行气管插管或气管切开者;②伴有甲亢、甲减、原发性醛固酮增多症等易导致血浆BNP浓度变化的疾病;③伴有严重肝肾疾患者;④严重心律失常患者。

1.3 方法 两组患者均给予相同常规治疗方案，如合理使用敏感抗生素控制感染、持续低流量氧气吸入、解痉、祛痰、糖皮质激素等。在此基础上，有创通气组采取气管插管呼吸机辅助呼吸，根据病情选择下列一种有创通气模式:①同步间歇指令通气+压力支持通气+呼气末正压，②压力支持通气+呼气末正压。参数设置如下:潮气量:8～10 ml/kg，呼吸频率:12～20次/min，呼气末正压:初始设为0.29～0.49 kPa，吸氧流量:初始为40% ～100%，吸∶呼比=1∶1.0～3.0。病情好转后即给予脱机，并继续鼻导管吸氧。无创通气组采取口鼻面罩呼吸机辅助呼吸，通气模式设置同观察组，压力支持水平为0.78～1.47 kPa。

1.4 观察指标 两组患者均于机械通气前(治疗前)及机械通气后24 h(治疗后)检测动脉血气分析及血浆BNP含量，其中血气分析包括pH值、动脉血氧分压(PaO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，血浆BNP检测抽取肘静脉血3 ml，采用化学发光法测定，严格按照试剂说明书进行操作。健康人血浆BNP浓度正常值0～450 pg/ml。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0软件，计量资料用x±s表示，行t检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后24 h动脉血气分析 治疗前两组患者动脉血气各指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组24 h动脉血气指标均明显改善;有创通气组pH、PaO2明显高于无创组，PaCO2明显低于无创组(P＜0.01)，见表1。

2.2 两组治疗前后24 h血浆BNP含量变化 治疗前两组患者血浆BNP含量比较差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后血浆BNP含量均较明显降低，有创通气组BNP含量明显低于无创组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后24 h动脉血气分析变化比较(x±s)

表2 两组患者治疗前后24 h血浆BNP含量变化比较(x±s，ng/L)

3 讨论

COPD是临床常见的呼吸系统疾病，主要表现为慢性气道阻塞所致的通气功能障碍，多在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等慢性呼吸系统基础疾病的基础上发展而来。呼吸衰竭则是随着COPD病情发展而发生的一种严重并发症，可表现为低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭甚至肺性脑病等复杂的病理生理状态〔4〕，致死率较高，因而迅速有效地纠正低氧血症及高碳酸血症是抢救COPD合并严重呼吸衰竭的关键〔5〕。机械通气是临床治疗COPD合并呼吸衰竭的重要手段，可有效改善通气及换气功能〔6〕。本研究结果充分表明机械通气能够有效纠正低氧状态及CO2潴留，从而改善通气功能障碍。

近年研究证实，BNP、内皮素等神经内分泌因子的激活是参与呼吸衰竭发病的一种重要机制，BNP系一种心源性激素，主要由心室合成及分泌，可通过抑制交感神经系统、增加肾小球滤过功能、抑制激素系统等发挥利钠利尿、扩张血管的作用，从而减轻循环负荷，有效增加肾灌注〔2，4，7〕。COPD 急性加重合并呼吸衰竭时，机体心脏负荷增加，室壁张力增加使得肺动脉压逐渐增加，血浆BNP浓度可不同程度上升。机械通气可通过增加胸内压而减小心室壁张力，继而减轻右心室前负荷，静脉回流减少，心输出量下降，左心室后负荷亦减轻。随着PaO2提高，缺氧状态逐渐纠正，肺动脉压逐渐下降，从而降低右心室后负荷〔8〕。Bajwa等〔9〕研究表明，低氧血症的刺激可能是导致BNP合成和大量释放的原因，从而引起血浆BNP浓度上升。而机械通气后肺通气功能明显改善，PaO2提高，消除了BNP合成和释放的直接刺激因素，故血浆BNP浓度随着肺通气功能的好转而逐渐降低。血浆BNP作为心脏功能标志物，其浓度变化不仅可用来监测和诊断心衰〔10〕，还可用于评估COPD合并严重呼吸衰竭的治疗效果〔11〕。

临床研究表明，无创机械通气由于无创性的优势，避免了患者因气管插管导致疼痛、感染等情况〔12〕，可有效避免院内感染的发生，易于患者所接受，与仅接受常规治疗而未使用无创机械通气的患者相比，无创机械通气可明显提高临床疗效，动脉血气指标改善更为显著〔13〕。本研究结果表明，对于COPD合并严重呼吸衰竭患者应用有创机械通气对循环系统的改善效果更显著，但应注意无菌操作，加强监测，降低院内感染的发生。

总之，机械通气可有效改善COPD急性加重并严重呼吸衰竭患者改善通气功能，降低血浆BNP，且有创正压通气治疗效果明显优于无创正压通气。本文研究的局限性在于样本数量较小，观察指标较为单一，且缺乏对作用机制的深度分析，因此更准确的结论还有待于大样本、多中心、多维度的前瞻性研究予以求证。

1 傅小云，郭焱雄.无创正压通气对COPD急性加重并严重呼吸衰竭患者血浆脑钠肽含量的影响〔J〕．医学临床研究，2010;27(3):411-2.

2 Vizza CD，Letizia C，Petmmala L，et al.Venous endothelin-1(ET-1)and brain natriuretic peptide(BNP)plasma levels during 6-month bosentan treatment for pulmonary arterial hypertension〔J〕．Regul Pept，2008;151(1-3):48.

3 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕．中华结核和呼吸杂志，2007;30(1):8-17.

4 吴春风，王笑英，干泳华，等.无创通气对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并慢性左心衰竭患者心肺功能的影响〔J〕．中国老年学杂志，2013;33(24):6109-10.

5 何喜军，石 源.脑钠肽在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的应用〔J〕．海南医学，2013;24(8):1180-2.

6 Segrelles Calvo G，Zamora Garcia E，Giron Moreno R，et al.Non-invasive ventilation in an elderly population admitted to a respiratory monitoring unit:causes，complications and one-year evolution〔J〕．Arch Bronconeumol，2012;48(10):349-54.

7 Briones Claudett KH，Briones Claudett M.Noninvasive mechanical ventilation with average volume assured pressure support(AVAPS)in patients with chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic encephalopathy〔J〕．BMC Pulm Med，2013;13(1):12.

8 蔡晓平.有创和无创正压通气对呼吸衰竭患者血浆脑钠肽浓度的影响〔J〕．中国药物与临床，2011;11(3):316-7.

9 Bajwa EK，Januzzi JL，Gong MN，et al.Prognostic value of plasma N-terminal probrain natriuretic peptide levels in the acute respiratory distress syndrome〔J〕．Crit Care Med，2008;36(8):2461-2.

10 Taegtmeyer H.Metabolic crosstalk in heart failure new roles for B-type natriuretic peptide〔J〕．J Am Coll Cardiol，2011;58(11):1126-7.

11 兰亚明.机械通气对老年肺动脉高压伴呼吸衰竭患者血浆脑钠肽水平的影响〔J〕．中国老年学杂志，2013;33(13):3066-7.

12 刘永平，张 铁.呼吸机无创辅助通气治疗COPD合并呼吸衰竭42例临床研究〔J〕．中国现代医生，2013;51(11):42-4.

13 Langlet K，Van Der Linden T，Launois C，et al.Predictive value of daily living score in acute respiratory failure of COPD patients requiring invasive mechanicalventilation pilot study〔J〕．BMC Pulm Med，2012;12:66.