缺血性脑卒中的规范化二级预防

郭 娟 顾立学 冯 楠 孟凡磊

(辽宁医学院护理学院，辽宁 锦州 121001)

我国缺血性脑卒中发病率以每年10%的速度逐年递增〔1〕。早期选择性溶栓治疗虽然能迅速恢复缺血脑组织血流、改善患者神经功能，但溶栓治疗只适合发病3～6 h的患者〔2〕。当前我国尚不健全的缺血性脑卒中防控工作体系极大地妨碍了其防治。本研究开展了脑卒中二级预防现场调查研究，并逐步建立、完善脑卒中的二级预防控制系统，通过脑卒中发生前后的预防性干预，评价干预措施的有效性与安全性，为脑卒中二级预防规范方案的制定提供可靠的临床依据。

1 临床资料

1.1 对象 选取辽宁省40岁以上脑血管疾病患者529例，40～50岁184例，50～60岁129例，60～70岁216例;女167例，男362例;职业:农民241例，工人288例;月收入水平:＜2 000元219例，2 000～5 000元131例，＞5 000元179例;文化程度:初中243例，高中202例，大学84例。以各区(乡镇)、街道(村)、居委会为单位，进行脑卒中普查工作。所有入选患者均符合1995年全国第4届脑血管疾病会议的诊断标准，经脑部CT或磁共振成像(MRI)确诊。

1.2 方法

1.2.1 建立网络系统和数据库

1.2.1.1 收集数据 登记普查者年龄、性别、文化水平、工作、收入水平等一般资料，并调查普查者的生活方式。重点登记有无脑卒中病史以及家族史、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟、饮酒等危险因素，并登记干预情况，降低血小板聚集药物使用情况及脑动脉狭窄的干预措施等。

1.2.1.2 网络系统和数据库 联合各基层机构建立脑卒中控制网络系统，集中数据库管理和数据上报机制;一方面构建社区医疗、一级医疗单位、社会宣传机构及社会健康组织;另一方面构建二级以上的医疗单位。把所有选取的患者资料登记输入数据库，建立完善的网络系统。

1.2.2 建立二级预防控制系统

1.2.2.1 普及脑卒中的健康知识 对研究人群利用有效的宣传工具和大众媒介及就诊宣教，系统开展健康教育，发放脑卒中健康指南手册，提高脑卒中患者在饮食、生活方式等方面的自我保健意识与自我保健能力。

1.2.2.2 建立脑卒中登记制度 针对脑卒中危险因素，积极开展二级预防，包括高血压、冠心病、糖尿病及血液系统疾病的积极治疗，采取相应的措施，以减少危险因素的损害。

1.2.2.3 药物干预 在健康教育和危险因素治疗与控制的基础上，给予阿司匹林等降低血小板聚集药物进行干预，对患者进行半年的随访研究，随访脑卒中复发的筛检试验，评价抗血小板药物的有效性和安全性。

1.2.3 颅内外动脉粥样硬化性狭窄不同的治疗措施 对各市、地区神经科门诊和病房就诊的病人(二级预防对象)中，行小样本人群的前瞻性研究，在签署知情同意书的基础之上，进行超声、经多普勒超声检查(TCD)、CT血管造影(CTA)、全脑数字减影血管造影(DSA)等检查，评价血管狭窄及侧支代偿情况，选择合适的治疗措施，包括药物疗法和介入治疗(支架成形术)、手术治疗(颈动脉内膜剥脱术)。

1.2.4 食疗 治疗后患者随机分为食疗组和非食疗组，对患者进行为期2年的随访研究，参照Belayev等〔3〕提出的12分评分法进行神经功能的评分测定，评价两组不同治疗措施及之后食疗的有效性和安全性。食疗具体方案:按照低脂肪、低热量、低盐、高蛋白质、高维生素、足够水分、丰富纤维素的原则。(1)限制脂肪摄入量，降低每日膳食脂肪量，减少动物脂肪的摄入，比如烹调时用豆油、花生油、玉米油等植物油，同时要限制胆固醇的摄入量，每日应在300 mg以内;(2)控制总热量，如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂就会下降。限制精糖及糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料等;(3)低盐饮食，每日食盐量不超过3 g;(4)高蛋白质:增加蛋白质的摄入量，可选择瘦肉、去皮禽类及鱼类特别是海鱼。并且每日吃一定量的豆制品比如豆腐、豆干等;(5)高维生素:多食含维生素A、B、C及胡萝卜素的新鲜的蔬菜和水果，比如菠菜、红萝卜、猕猴桃、苦瓜、蕨菜;(6)每日饮水要充足:食物水加上饮水一般每日应在2 000 ml才能保证身体需要，足够的水分可稀释血液，防止血栓形成;(7)足量的纤维素，尽量多吃些蔬菜瓜果及粗粮如芹菜、香蕉等促进胃肠蠕动，防止便秘。

1.3 统计学分析 应用SPSS18.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，计量资料以x±s表示，率的比较采用 χ2检验，均数的比较采用t检验。

2 结果

2.1生活方式的调查 吸烟和饮酒分别为394例和403例，有情绪改变341例，肥胖319例，睡眠差306例，运动少295例。2.2 危险因素的调查 所有患者中有脑卒中病史345例(65.2%)、高血压332例(62.8%)、家族史321例(60.7%)以及高脂血症319例(60.3%)，所占比例比较大;其次糖尿病293例(55.4%)，高脂血症 319例(60.3%)，心脏病 274例(51.8%)，血液系统病267例(50.5%)。

2.3 神经功能评分 实验组为每种疗法后进行食疗，对照组为每种治疗后进行空白对照，进行为期半年的随访研究，两组患者半年后神经功能评分有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 半年后不同治疗组别神经功能评分比较(x±s)

3 讨论

近几年来，我国脑血管病是第二位死亡原因〔4〕。该病致残率高，存活者中75%以上遗留瘫痪、失语等严重残疾，丧失劳动能力和生活自理能力，给社会和家庭带来沉重的负担〔5〕。

年龄是最重要的不可控制危险因素，年龄越大缺血性脑卒中发病率越高，40～50岁青年脑卒中占全部卒中患者的34.8%，发病年龄有下降趋势，其国内相关研究报道一致〔6〕。从性别方面来看，男性患病率是女性的2倍多。生活方式中饮酒和吸烟是最重要的可控制危险因数〔7〕，针对生活方式进行了健康宣教，发放脑卒中相关知识手册，普及健康的知识，提高患者的二级预防意识，积极调整生活方式，改掉那些坏的生活习惯，尽量少喝酒吸烟，培养良好的情操，少发脾气。并指导患者进行适量的运动，但不要剧烈，保证充足的睡眠时间和良好的睡眠质量。从生活方式的改变进行脑卒中的二级预防。有脑卒中病史和高血压是缺血性脑卒中的高危因素〔8〕，控制患者血压，并告知患者危害性，使其配合我们的治疗，降低脑卒中的发生率。

研究表明，食物治疗对于治疗后的缺血性脑卒中患者有一定的治疗效果，但是样本量比较小，需要扩大样本量进一步进行研究。

对脑卒中的一级预防和二级预防可以降低脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的发生率，因此，可行性强的预防策略对降低缺血性脑血管病死亡率和致残率，对提高我国这样一个人口老年化大国的人民健康水平和生活质量将会起到积极的推动作用〔9〕。

1 邓 娟，沈 洁，姜安丽.缺血性脑卒中患者二级预防护理干预现状〔J〕．中华护理杂志，2012;47(1):87-9.

2 李 昕，郭艳萍.脑卒中复发的危险因素分析〔J〕．中国实用神经疾病杂志，2010;13(17):27-8.

3 Belayev L，Alonso OF，Busto R，et al.Middle cerebral artery occlusion in the rat by intraluminal suture．Neurological and pathological evaluation of an improved model〔J〕．Stroke，1996;27(9):1616-22.

4 Yokota C，Minematsu K，Itou A，et al.Albuminuria，but not metabolic syndrome，is a sasignificant predietor of stroke recurrence in ischemic stroke〔J〕．Neurol Sci，2009;277(1-2):50-3.

5 Hankey GJ，Eikelboom JW.Antithrombotic drugs for patients with ischemic stroke and transient ischemic attack to prevent recurrent major vascular events〔J〕．Lancet Neurol，2010;9(3):273-84.

6 周高雅.长沙地区脑卒中患者的临床特点和危险因素分析〔J〕．湖南师范大学学报(医学版)，2012;9(4):92-6.

7 薛 敏，张 梅，朱 蕾，等.缺血性脑卒中复发的相关危险因素分析〔J〕．中国基层医药，2013;20(14):2081-3.

8 Vasan RS，Larson MG，Leip EP，et al.Impact of high-normal blood pres-sure on the risk of cardiovascular disease〔J〕．N Eng J Med，2001;345(18):1291-7.

9 CasellaIB，Sotelo FJB，Yamazaki Y，et al.Comparison of common carotidartery intimamedia thickness between Brazilian Euro-descendants and a Frod-escendants with atherosclerosis risk factors〔J〕．Clinics，2009;64(7):657-64.