机械通气治疗合并呼吸衰竭的急性加重期慢性阻塞性肺病患者的疗效

王振贤 郑友峰 梁 勇 许俊旭 吴挺实 王 聪

(海口市中医医院急诊和重症医学科，海南 海口 570216)

慢性阻塞性肺病(COPD)主要特征为长期存在气流受限现象且表现为进行性发展，该病老年患者居多〔1〕。COPD急性加重(AECOPD)指在短期内患者发生气短、咳嗽或(和)喘息加重，且痰量增多，呈黏液脓性或脓性，会伴有发热等症状出现显著加重的表现〔2〕。病情恶化及加重的主要原因是气体交换和肺脏通气能力明显下降〔3〕，伴随病情的发展致使呼吸衰竭，若不及时治疗，将直接导致患者死亡，而机械通气是救治AECOPD合并严重呼吸衰竭的一个有效措施〔4〕。本文旨在分析有创机械通气治疗AECOPD合并严重呼吸衰竭老年患者的疗效及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2013年1月AECOPD合并严重呼吸衰竭老年患者40例。均确诊为AECOPD且符合中华医学会2007年呼吸病学分会COPD组制定的相关诊断标准。入组标准:患者存在超越日常状态的长期持续恶化现象，必须改变COPD基础常规用药，短期内出现喘息加重或(和)气短、咳嗽的现象，痰量增加且呈黏液浓痰或脓性，同时可能存在发热等症状显著加重的特征。排除标准:临床资料不完整者;插管治疗前具有稳定的基础疾病或无严重并发症，病情发展影响预后者。根据是否脱机成功分为撤机成功组22例，撤机失败组(包括脱机后再次上机、器官切开长期通气及死亡者)18例。两组一般资料无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 有创通气适应证 ①严重呼吸衰竭经无创呼吸机的治疗发生失败的患者;②血流动力学相对不稳定者;③呼吸抑制或呼吸窘迫症状严重者;④意识障碍严重者;⑤动脉血二氧化碳分压(PaCO2)进行性上升合并严重酸中毒者;⑥低氧血症危及生命者。

表1 成功组与失败组一般资料的比较(x±s)

1.3 研究方法 入组患者经气管或口切开行机械通气。采用PB760呼吸机，选择适当通气模式需参照患者的自主呼吸的状况。设置相应的参数:每分钟通气量(MVV)7～10 L/min，呼吸频率(RR)12 ～16 次/min，吸气、呼气的时间比(I∶E)为 1∶2，适当调整吸氧浓度(FiO2)使血氧饱和度(SaO2)保持在95%左右，呼气末正压(PEEP)为4～6 cmH2O，症状有所好转后慢慢减弱压力支持通气(PSV)压力水平以及呼吸频率。撤机期间实施PSV+PEEP+同步间歇指令通气(SIMV)模式。观察通气期间有无并发症。比较两组一般资料、通气疗效、治疗前后炎性指标、入院时血红蛋白(Hb)、通气时间、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组机械通气疗效比较 成功组和失败组治疗后呼吸状况均显著改善(P＜0.05)，但两组治疗前、后 pH、PaCO2、PaO2、SaO2均无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表2 成功组和失败组机械通气疗效比较(x±s)

2.2 两组治疗前后血液炎性指标比较 两组治疗前炎性相关指标包括白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N%)、C反应蛋白(CRP)均无统计学差异(P＞0.05)，而治疗后成功组CRP水平显著低于失败组(t=3.631，P＜0.01)。成功组治疗前后WBC及N%无明显变化，CRP显著下降(P＜0.01);失败组治疗前后WBC、N%、CRP无明显变化(P＞0.05)。见表3。

2.3 两组临床相关指标比较 成功组入院时Hb、白蛋白(Alb)显著高于失败组，而通气时间和MODS发生率均低于失败组(P＜0.01，P＜0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后血液炎性指标比较(x±s)

表4 成功组与失败组一般资料的比较(x±s)

3 讨论

AECOPD合并严重呼吸衰竭在老年AECOPD患者中是一个主要的死亡原因。在发生AECOPD期间，由于气道内阻力上升，呼吸肌的负荷增大，导致呼吸肌疲劳或收缩无力，加之呼吸中枢的麻痹，引发呼吸衰竭，从而出现多脏器衰竭、肺心病、电解质紊乱、酸中毒、昏迷等各种并发症〔5〕。机械通气可以及时有效地将痰液引流，降低呼吸肌做功，有效缓解呼吸肌的疲劳症状，给予的通气量足以改善肺泡的通气状况，降低CO2潴留和增加氧分压。呼吸衰竭不再是引发AECOPD合并严重呼吸衰竭老年患者死亡的一个直接原因，对该类患者实施有创机械通气是有效可靠的一项措施，长时间和反复多次的机械通气可以帮助老年患者延缓生存时间〔6〕。但是有创机械通气只是支持的一种手段，尚无法治愈原发病，且还会给患者带来一系列呼吸机并发症的问题，致使通气时间延长、撤机困难、死亡率上升。故实施有创机械通气时应严格掌握适应证，解除病因，恢复自主呼吸后选择恰当的时机撤机，以免病情出现反复现象及并发症的发生，此也是成功治疗的一个关键点〔7〕。本研究发现在CRP及Hb等指标恢复稳定后再选择撤机可改善临床结局。

引发AECOPD的因素有很多种，呼吸系统受感染是最主要的，其中细菌感染占约50%。目前认为外周血中CRP、N%、WBC、IL-6可以作为临床上严重程度及炎症、感染判断的敏感指标，同时它们伴随炎症的消退、发生而降低和升高〔8〕。本研究提示机体炎症状态的改善速度是影响患者预后、结局的一项重要指标〔9〕。由于COPD老年患者需经常进行全身性的激素应用治疗，而激素在一定程度上会提高WBC，故治疗后测定的WBC不能作为预后判断的指标，只能作为感染后炎症早期的敏感指标。此外，临床稳定期COPD老年患者的CRP水平仍比正常人群高〔10〕。

营养不良是老年AECOPD患者半年内死亡的一个危险因子，是COPD伴呼吸衰竭的一种常见并发症。本实验提示入院时Hb和Alb水平是预后结局的危险因素。严重的低蛋白血症和贫血是对预后构成影响的重要因素，进行有效积极的营养支持是改善预后的一个必要手段〔11〕。本研究还表明机械通气时间和MODS的发生率也影响患者的预后。综上，机械通气在伴有呼衰的AECOPD老年患者有着显著的疗效，而结局受患者机体炎症、营养状况、通气时间和并发症的影响〔12〕。

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