超声心动图在左室舒张性心力衰竭患者左心形态及舒张功能评估中的价值

高人杰 刘金容(海口市人民医院超声科，海南 海口 570208)

心力衰竭诊断及治疗指南评价认为超声心动图是评价心脏结构与功能的重要手段，在心脏影像学中居主导地位，是评估心力衰竭病人最有用的工具〔1〕。该方法不具有创性，且可以准确提供心脏的功能和结构信息，以助于病因评估。本研究通过探讨超声心动图检查在左室舒张性心力衰竭(DHF)患者左心形态和舒张功能评估的作用，为临床的诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机数字表法选取我院2010年3月至2013年3月心血管内科收治的DHF患者60例作为DHF组，另外选取同期在我院体检科行健康检查的健康人60例作为对照组。本研究事先征得受试者本人或家属的知情同意，并通过医院伦理委员会批准。参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》〔2〕中的相关标准进行诊断。DHF组患者均有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础疾病，结合胸片、心脏彩色超声多普勒检查，确定诊断为DHF。纳入标准:①有心衰的典型症状和体征;②左室射血功能和形态正常，但舒张功能异常。排除标准:①无心脏瓣膜疾病;②并发有其他危及生命的心律失常如Ⅲ°房室传导阻滞、室颤、室速或房颤患者;③超声心动图无法分析判断者;④并发恶性肿瘤者;⑤如原发性肺动脉高压、肺心病的右心病变者;⑥先天性心脏病者。DHF组男28例，女32例，年龄60～79〔平均(65.6±7.4)〕岁，25例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，18例合并高血压性心脏病，心功能按NYHA分级:Ⅱ级13例，Ⅲ级20例，Ⅳ级27例。

对照组受试者为在我院接受健康体检，结合其临床症状、体征以及心脏彩色超声多普勒检查等相关辅助检查，排除高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能衰竭等心血管疾病者。对照组男29例，女31例，年龄60～75〔平均(65.2±9.4)〕岁，均无各类疾病如心脏病、糖尿病、高血压及恶性肿瘤等的家族史，心脏检查均未见异常。两组患者性别、年龄对比无差异(P＞0.05)。

1.2 超声心动图检查 应用GE VIVID 7(GE公司，Horten，Norway)彩色多普勒超声诊断仪，S4和M4S经胸探头。患者左卧位，先行二维常规探查，探头紧贴胸骨旁及心尖，分别获取左室长短轴、心尖长轴和心尖四腔、二腔切面的二维及彩色多普勒血流图像，测量左房前后径、主动脉根部内径、室间隔舒张末厚度、左室舒张末期内径和左室收缩末内径。设置1～2 mm和5～10 mm的取样容积，分别在脉冲多普勒模式、连续多普勒模式和组织多普勒模式下，获取二尖瓣口血流频谱、肺静脉血流频谱和组织多普勒频谱。

1.3 评价指标 取左心室长轴切面，常规测量左室内径(LVD)、左房内径(LAD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)及左心室收缩功能(LVEF)、心脏指数(CI)。取心尖四腔心切面，测量左室舒张功能各项指标:血流传播速度(Vp)、舒张早期流速峰值(E)、舒张晚期流速峰值(A)、舒张早期、晚期运动速度(Ea、Aa)及二者比值(Ea/Aa)、综合指标(E/Ea)、峰速比(S/D)和反向血流速度(Ar)。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较行t检验。

2 结果

2.1 两组间左心形态比较 DHF组的LVPWT〔(11.06±1.36)mm〕、LAD〔(33.40 ±3.35)mm〕、IVST 指标〔(12.68 ±3.19)mm〕均比对照组高〔(9.76±0.55)mm，(27.60±1.89)mm，(9.01±0.91)mm〕(P ＜0.05)，而 LVD〔(46.52±6.71)mm vs(45.14±3.93)mm〕差异则无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组间左心舒张功能比较 DHF组的LVEF、CI值与对照组比较无统计学意义(P＜0.05)。而DHF组的Ea/Aa、Vp、S/D比对照组减少，E/Ea、Ar比对照组增加(均P＜0.01)。见表1。

表1 两组间左心功能比较结果(x ± s，n=60)

3 讨论

目前公认的评价左心室舒张功能的金标准是欧洲心脏病学会提出的用左心室内压上升/下降最大速率(-dp/dtmax)表示〔3，4〕，但测定需要通过心导管进行动脉插管，属有创检查，危险系数较高，不易被患者接受。组织多普勒超声心动图是近年来发展起来的新型多普勒技术，不仅可以较为客观地评价心功能，还可以评价各心肌节段运动的失同步性，方便、无创、重复性好并且受前负荷和心室的影响相对较小。因此，目前已逐步演变成为一种临床定量评价整体及局部心功能以及心肌运动的失同步性的重要无创性检测手段。

高血压、糖尿病或动脉粥样硬化等患者的心力衰竭有一个渐进发展过程。常规超声心动图检查基本能反映这一进程。患者在房室腔正常大小、没有室壁增厚、瓣膜损伤或收缩舒张功能减退时，超声心动图的表现可以完全正常，当出现危险因素或危险因素存在一定时间后，随着室间隔增厚，左房左室随之增大，如果舒张功能异常、收缩功能尚正常时，超声心动图出现心脏重构程度随之加重。若室间隔逐渐增厚，左心房室持续增大，瓣膜损伤加重，已经出现收缩功能异常时，超声心动图体现出重构程度加重。当疾病进入终末期，心房心室增大，瓣膜损伤，功能丧失，最终右心功能改变，此时的超声心动图已经显示出现多种严重异常〔5〕。

临床研究〔6〕证实，采用超声心动图测定二尖瓣环室间隔侧心肌的Em和Am可以更准确地反映心脏舒张功能的变化，克服了血流多普勒测定E/A比值诊断DHF容易出现的假阳性和假阴性。本研究结果发现，Ea/Aa是反映心脏舒张性的敏感指标。本研究发现，患者E/Ea升高明显，而有研究证实在心率快、收缩功能差、二尖瓣血流信号融合及房颤等的患者中E/Ea与充盈压存在相关性〔7〕。

综上所述，需要进行多项指标的测量才能对左室DHF这个多因素的复杂生理病理过程进行正确的综合评价，而使用组织多普勒超声心动图用以辅助检查，能正确判断左室舒张功能，是目前临床通用的诊断左室DHF的最佳办法，为DHF的临床诊断及疗效观察提供客观依据。

1 Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation〔J〕.Circulation，2009;119(14):e391-479.

2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.2007中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》——药物治疗的选择〔J〕.中国实用乡村医生杂志，2008;15(5):45-6.

3 李治安，张 烨.心室同步化运动的超声心动图评价〔J〕.中华医学超声杂志(电子版)，2006;3(3):131-6.

4 张永恒，吴晓萍.多普勒组织成像技术在心衰失同步运动方面的应用〔J〕.内蒙古医学院学报，2007;29(s1):593-6.

5 Florea VG，Mareyev VY，Samko AN，et al.Left ventricular remodelling:common process in patients with different primary myocardial disorders〔J〕.Int J Cardiol，1999;68(3):281-7.

6 Frankel DS，Vasan RS，Agostino RB Sir，et al.Resistant，adiponectin，and risk of heart failure the Framingham offspring study〔J〕.JAm Coil Cordiol，2009;53(9):754-62.

7 周永昌，郭万学.超声医学〔M〕.第5版.北京:科学技术文献出版社，2006:452-4.