左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜增生症的疗效观察

盘宁燕，张江宇

（1.广西金秀瑶族自治县人民医院妇产科，广西 金秀 545700 E－mail：522215589＠qq.com；2.广东省妇幼保健院病理科，广东 广州 510010）

子宫内膜增生症是常见妇科病变，其发生与子宫内膜受雌激素持续刺激而无孕酮拮抗有关，治疗主要为口服孕酮类药物，但不良反应等影响因素较多，疗效易受影响。左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG－IUS，商品名称曼月乐）是一种含有左炔诺孕酮的T形宫内节育器，最初用于避孕，最近发现可能具有治疗子宫腺肌病、子宫内膜息肉和子宫内膜增生症等作用［1］，本研究选取72例子宫内膜增生症患者为研究对象，观察LNG－IUS疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院妇科门诊2011年2月～2013年2月72例子宫内膜增生症患者为研究对象，年龄30～46岁，平均（32.5±13.5）岁，病程6～36个月，平均病程（15±7）个月，均已婚，无生育要求，临床表现为月经量增多、经期延长42例，月经紊乱30例。全部病例经病理确诊为子宫内膜单纯性或复杂性增生，排除伴有不典型增生患者，随机分为试验组及对照组，每组36例。所有病例要求在接受治疗前3个月，未进行任何激素类药物治疗，没有反复脱环史，无妇科肿瘤、炎症等器质性疾病，排除糖尿病、高血压、心脏病及血液系统疾病病史；检查肝肾功能均正常；符合LNG－IUS使用指征。随访率100%。

1.2 研究方法 本研究争得所有参与患者的同意。在治疗前1个月记录月经日记卡，选择非出血期专人行经阴道彩超检查，纵切面测量子宫内膜厚度。试验组患者在月经后第5d左右置入LNG－IUS，在放置前常规妇检，以明确子宫位置及大小，要确保放置LNG－IUS在宫底部，双臂不会出现折叠现象，置入后告诉患者注意事项，不适随诊。对照组采用常规治疗方法，即口服孕酮类和雌激素类药物。研究指标主要包括治疗前后月经情况和子宫内膜厚度，并对两组患者的不良反应报告率进行比较。月经情况用PBAC评分表记录月经量评分［2］，比较两组患者PBAC得分之间的差异，内膜厚度选择患者非出血期进行阴道彩超检查测量。两组研究周期皆为12个月，第3、6、12个月回院随访，随访内容有月经情况及PBAC月经量评分、体质量、血压、肝肾功能、不良反应、超声检查测子宫内膜厚度。

1.3 统计学方法 所得数据经Epidata双向核查输入计算机，使用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，试验组与对照组患者组间各指标比较使用两独立样本t检验方法，率的比较使用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组月经量和内膜厚度比较 试验组与对照组患者在接受治疗前，PBAC得分和子宫内膜厚度方面并未见显著差异，经过治疗，试验组患者在研究结束时，PBAC得分低于对照组，子宫内膜厚度小于对照组，其差异均有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者月经量和子宫内膜厚度的比较 （±s）

表1 两组患者月经量和子宫内膜厚度的比较 （±s）

试验组 36 131.23±10.55 39.20±5.68 11.48±0.22 4.05±1.36对照组 36 132.05±11.10 78.76±13.80 11.02±0.23 7.58±1.47 t 0.283 14.027 0.333 9.327 P 0.778 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

2.2 研究周期随访结果不良反应报告率比较 两组不良反应报告的内容包括：类妊娠反应、阴道不规则或点滴出血、卵巢囊肿、乳房胀痛、下腹不适、体重增加、疲乏、嗜睡、面部色素沉着、肝肾功能异常、抑郁、皮肤瘙痒等，随访分别于治疗1、3、6、12个月进行，比较两组患者不良反应报告率之间的差异，如有患者不适随诊，则最近一次随访算为报告了不良反应。结果表明，试验组随访次数144次，不良反应报告45次，占31.25%，未报告不良反应99次，占68.75%；对照组随访次数亦为144次，报告和未报告不良反应分别为83次和61次，分别占57.64%和42.36%，两组比较差异有统计学意义（χ2＝20.306，P＜0.001）。

3 讨论

子宫内膜增生症是无排卵导致功能性子宫出血，多发生于围绝经妇女，是妇科常见病。其成因可能由于应激、营养状况、精神压力、年龄等因素的影响导致机体神经内分泌功能紊乱，致使下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调，内源性和外源性因素致持续高雌激素状态而又无足够的孕激素对抗，使患者的子宫内膜发生增生，内膜增厚。病理表现有不规则增生、单纯性增生、复杂性增生和不典型增生。子宫内膜增生症与子宫内膜癌密切相关，其危险性与不典型增生严重程度有关［2］。临床症状主要表现为月经异常，包括周期紊乱、月经过多、子宫不规则出血等。治疗一般以药物为主，包括止血、对症治疗和口服高效孕激素类药物。但由于高效孕激素类药物用量大，用药时间长，常见的不良反应包括体重增加、疲乏、嗜睡、面部色素沉着等，并对肝功能造成损害，患者依从性较差，影响子宫内膜增生症的临床治疗效果。

LNG－IUS为T形塑料支架的宫内缓释系统，是一个LNG的存储库，其纵臂内含有52mg左炔诺孕酮，置入宫腔后以每天20μg的剂量释放LNG，使宫底的毛细血管网能够快速吸收，而不致进入血液循环系统，其局部浓度可以达到药物循环浓度的1000余倍，随着置入时间的延长，其浓度虽然有所下降，但依旧占据了局部的孕酮受体，达到了使子宫内膜腺体萎缩、内膜间质蜕膜化的效果。国内文献研究提示［3－5］，LNG－IUS放置后6个月，子宫内膜明显变薄，可见血管显露。子宫内膜腺体数目明显减少，腺腔变小，腺体发育不良，腺上皮呈立方状或低柱状，间质细胞有明显的蜕膜样变。子宫内膜腺上皮细胞和间质细胞中雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阳性细胞数均明显减少。本研究结果显示，试验组与对照组患者在接受治疗前，PBAC得分和子宫内膜厚度方面并未见显著差异，而经过治疗，两组患者在治疗结束时，PBAC得分和子宫内膜厚度试验组均低于对照组，差异都具有统计学意义（P＜0.001）。研究结果证明了LNG－IUS对于子宫内膜增生症的治疗效果，既可以纠正患者月经紊乱情况，又可降低子宫内膜的厚度。我们对切片进行免疫组化染色，发现大多数腺上皮细胞与间质细胞ER表达比治疗前的要弱，又与翁梅英等［3］研究结果相同。说明子宫内膜受到LNG－IUS局部高浓度LNG作用，可以拮抗子宫内膜腺体和间质中雌激素，从而逆转子宫内膜过度增生的状况。

我院2例患者在置入LNG－IUS后，由于有生育要求，于第13个月和第15个月要求取出LNG－IUS，我们同时对子宫内膜进行了活检，子宫内膜组织形态的改变包括腺体数目减少，腺上皮呈立方或扁平状，间质假蜕膜样变，血管扩张，与Beatty等［6］报道相同；目前两位患者分别于终止治疗后6个月与7个月怀孕，这也证实了LNG对卵巢功能的影响甚微且具有可复性［7］。

子宫内膜增生症患者口服用药的最大问题是不良反应，随访过程中，对照组出现不良反应最多的是体重增加（21／36），其次为胃肠道反应（7／36），其他包括乳房胀痛，谷丙转氨酶增高。有1例因漏服出现突破性出血，来院就诊。试验组在LNG－IUS放置后的主要不良反应为点滴出血或不规则出血，放置前3个月为44.44%（16／36），由于少量出血，通过解释和使用止血药物，第6个月后多数好转，与徐肖文等［8］的报道相同，给有并发症的患者提供良好的咨询和解释，可有效提高使用的依从性和续用率。

综上所述，我们认为LNG－IUS在治疗子宫内膜增生症中，其疗效优于口服孕激素，有效改善患者生活质量，LNG－IUS可有效抵制子宫内膜增生、促进子宫内膜转化，具有安全、有效、不良反应少的优点，值得临床治疗推广。

［1］ 陈娜.左炔诺孕酮宫内缓释系统对子宫内膜增生性疾病的治疗［J］.中国计划生育学杂志，2012，20（3）：207－209，212.

［2］ Higham JM，O＇Brien PM，Shaw RW.Assessment of menstrual blood loss using apictorial chart［J］.Br J Obstet Gynaecol，1990，97（8）：734－739.

［3］ 翁梅英，李 琳，冯淑英，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统对增生过长子宫内膜的雌孕激素受体的影响［J］.南方医科大学学报，2012，32（9）：1350－1354.

［4］ 黄国琴.曼月乐治疗子宫腺肌病的临床观察［J］.右江民族医学院学报，2011，33（3）：313－314.

［5］ 何志霞.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗围绝经期子宫腺肌病痛经36例效果观察［J］.右江民族医学院学报，2010，32（6）：893－894.

［6］ Beatty MN，Blumenthal PD.The levonorgestrel－releasing intrauterine system：satety，efficacy，and patient acceptability［J］.Ther Clin Risk Manag，2009，5（3）：561－574.

［7］ 陈建云.比较左炔诺孕酮宫内缓释系统与口服左炔诺孕酮治疗无排卵功血的临床治疗效果［J］.按摩与康复医学，2012，3（2）：109－110.

［8］ 徐肖文，颜林志，孙静，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统用于治疗顽固性功能失调性子宫出血的临床疗效观察［J］.医学研究杂志，2012，41（4）：92－95.