双侧与单侧椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效观察

张 伟 张小军 蒋焕泽 郑伟平

双侧与单侧椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效观察

张 伟 张小军 蒋焕泽 郑伟平

椎体后凸成形术；骨质疏松；椎体压缩性骨折；单侧；双侧

经皮椎体后凸成形术（PKP）为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）安全有效的微创手术疗法，可以迅速缓解患者胸腰背疼痛，恢复椎体部分高度，纠正椎体后凸畸形，改善患者生活质量[1]。但对于选择单侧还是双侧椎弓根手术入路，国内外学者尚有争议[2-3]。为进一步探讨两种手术入路的临床疗效，我们自2011年6月—2013年7月分别采用单侧和双侧PKP共治疗OVCF患者58例，现将结果报道如下。

1 临床资料

骨质疏松性椎体压缩性骨折患者58例（76椎），按照随机数字法分为单侧PKP组30例，男18例，女12例，年龄59～88岁，平均（72.6±10.5）岁;病程3～24天，平均（9.8±14.5）天；累及1个椎体20例，2个椎体7例，3个椎体3例；发生部位：T7 1椎，T9 2椎，T10 3椎，T11 6椎，T12 10椎，L1 12椎，L2 5椎，L3 3椎，L4 1椎。双侧PKP组28例，男16例，女12例，年龄58～86岁，平均（71.8±12.7）岁;病程4～25天，平均（10.7±15.5）天;累及单椎体23例，2个椎体5例；发生部位：T9 1椎，T10 2椎，T11 5椎，T12 8椎，L1 9椎，L2 5椎，L3 3椎。所有患者术前行常规胸腰椎正侧位X线片、CT、MRI及骨密度检查（骨质疏松的诊断标准是基于DXA的测定[4]，T值低于正常青年人平均值的2.5SD），诊断为疼痛性骨质疏松脊柱压缩性骨折，且无脊髓和神经根性受损体征。

2 方法

2.1 双侧组 患者取俯卧位，根据患者全身状况选择全身或局部麻醉。C型臂X线机透视定位患椎，正位透视下将两穿刺针针尖置于椎弓根投影的外上象限（左侧位于10点位置，右侧位于2点位置），X线监测下行穿刺针经椎弓根穿刺，当侧位显示针尖到达椎体后壁时，正位应显示针尖位于椎弓根投影的内缘，说明进针方向正确，可继续钻2～3mm后停止。抽出穿刺针的内芯，侧位透视监测下，同轴置入骨钻，缓慢钻入，到达椎体前1／4处停止，取出骨钻，放入可扩张球囊，侧位显示其理想位置为椎体前3／4处，由后上向前下倾斜。连接注射装置，通过压力注射器用照影剂逐步扩张球囊，将塌陷的椎体抬高并形成空腔，使病椎恢复一定的高度。X线监测下球囊扩张及病椎复位满意后抽出造影剂并取出球囊。将处于拉丝期的骨水泥注入椎体，充满病椎，骨水泥推注应该在全程透视下进行，骨水泥将至椎体后缘处停止灌注，在骨水泥完全凝固前取出手术器械。

2.2 单侧组 麻醉及体位同双侧组，单侧穿刺时，应尽可能加大外展角，以便穿刺针越过或接近椎体中线，其余方法同双侧组。

2.3 术后处理 术后平卧5～6h，观察生命体征的变化、双下肢的运动感觉及二便功能。术后24h下地活动，常规予以抗骨质疏松药物治疗。

2.4 观察指标 ①疼痛视觉模拟评分（VAS）：分别在手术前、术后3天及1年后评定，0为完全无疼痛，10分为最疼。②椎体高度及后凸（Cobb）角：根据手术前后脊柱X线片，在侧位片上分别测量伤椎前缘高度、中间高度和局部Cobb角的变化。测量由2名医师完成，获得的数据取其平均值作为最终数据进行统计分析。③Oswestry功能障碍评分（oswestry disability indeX，ODI）：包括疼痛的强度、生活自理、提物、坐位、站立、步行、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游（本研究因患者年龄偏大，没有对性生活进行评价），共10个问题，每题6个选项，最高5分，最低0分。分值越高功能障碍越严重。

2.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件分析，计量资料用（±s） 表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

两组患者手术完成顺利，术后疼痛迅速缓解，术中未发生神经、脊髓损伤及球囊破裂，术后无感染及血管栓塞等并发症发生。患者均获随访12～24个月，平均16.8个月。术后3天、1年，两组椎体前缘高度、局部Cobb角、VAS评分及ODI指数均较术前有明显改善（P＜0.05）。终末随访与术后3天比较，各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）。术后双侧组与单侧组比较，椎体前缘高度、局部Cobb角、VAS评分、Oswestry功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），双侧组手术时间及骨水泥用量均大于单侧组（P＜0.05）。术后椎体出现骨水泥渗漏，单侧4个，双侧3个。无神经根和脊髓受压表现，两组渗漏率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～3。典型病例见图1、2。

4 讨论

骨质疏松性椎体压缩性骨折常规保守治疗效果并不理想，而传统的开放式手术创伤大，患者往往难以耐受。近年来，PKP技术作为一种微创治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折技术逐渐应用于临床中，临床研究显示其能够明显缓解患者症状，显著提高患者生活质量。本临床研究中，两组患者经PKP手术治疗后疼痛立即缓解，表明PKP手术能够明显减轻骨质疏松性压缩骨折患者疼痛。但关于其具体止痛机制，多数学者[5]认为有：①骨水泥聚合时的热作用可破坏神经末梢，使痛觉减低；②骨水泥的细胞毒性能使神经末梢敏感性下降；③骨折经骨水泥固定后，恢复病椎生物力学强度和稳定性，同时固定微骨折和碎片，减轻疼痛。其适应证[6]：①经传统的非手术治疗无效，疼痛进行性加重的OVCF；②因椎体骨折可能长期卧床形成褥疮等并发症者；③某些病理性骨折。禁忌证：①伴有脊髓、神经根损伤的骨折；②全身情况差，不能耐受手术者；③凝血机制障碍者；④局部皮肤有感染者；⑤椎体后壁的完整性破坏者。

表1 两组手术前后椎体前缘高度、中间高度及Cobb角比较（±s）

表1 两组手术前后椎体前缘高度、中间高度及Cobb角比较（±s）

注：t1、P1表示单侧组术后与术前比较，t2、P2表示双侧术后与术前比较，t3、P3表示单侧组与双侧组组间比较。（下同）

组别单侧组双侧组t1 P1 t2 P2 t3 P3例数30 28椎体前缘高度（mm） 椎体中间高度（mm） Cobb角（度）术前14.7±5.4 15.1±5.7术前15.9±5.2 16.3±5.5术前32.6±10.7 31.8±11.6 -0.96 0.78术后3天22.4±5.8 22.7±6.1 7.79＜0.0001 7.82＜0.0001 -1.72 0.527术后1年21.2±5.6 21.8±5.9 7.63＜0.0001 7.71＜0.0001 -1.37 0.632 -0.74 0.63术后3天23.5±6.2 23.7±5.7 6.93＜0.0001 7.03＜0.0001 -1.23 0.45术后1年22.3±6.7 22.9±6.4 6.56＜0.0001 6.78＜0.0001 -1.43 0.67 1.02 0.21术后3天21.3±11.9 20.8±12.1 -10.43＜0.0001 -11.79＜0.0001 1.17 0.651术后1年22.8±11.4 21.9±10.9 -10.67＜0.0001 -11.35＜0.0001 1.65 0.728

表2 两组手术前后VAS、Oswestry评分比较（分，±s）

表2 两组手术前后VAS、Oswestry评分比较（分，±s）

组别单侧组双侧组t1 P1 t2 P2 t3 P3 VAS（分） Oswestry（分）术前8.1±1.7 7.9±1.8术前38.7±2.8 37.9±3.1 1.07 0.56术后3天2.2±1.5 2.1±1.3 -5.37 0.0031 -5.78 0.0043 1.32 0.64术后1年2.4±1.7 2.3±1.4 -5.12 0.0039 -5.13 0.0047 0.97 0.47 0.71 0.65术后3天21.6±2.6 20.8±2.9 -11.72 0.0012 -11.93 0.0015 1.03 0.53术后1年22.1±2.4 21.2±2.5 -10.97 0.0023 -12.01 0.0027 1.47 0.49

表3 两组患者手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况比较（±s）

表3 两组患者手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况比较（±s）

组别单侧组双侧组骨水泥渗漏椎体（个）t P手术时间（min）42±13 55±19 -7.65 0.015骨水泥注入量（mL）2.9±2.1 3.8±1.8 -1.35 0.032 4 3 1.03 0.48

文献[7-8]报道，该类患者疼痛缓解程度与填充率不成比例，填充不足时也可起到很好效果，表明行PKP术后即时疼痛缓解与注入骨水泥量无明显相关。本研究中单、双侧操作均能迅速缓解患者疼痛，且无统计学差异，得以验证。陈柏龄等[9]研究发现单侧与双侧PKP均可显著提高压缩性骨折椎体的整体刚度，当骨水泥填充超过中线时，单侧PKP可以与双侧PKP一样使椎体两侧刚度得到均衡提高。王尔天等[10]通过对手术前后进行手术对侧半椎体骨密度值测量发现，单侧PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折在骨水泥部分弥散至对侧的情况下，可提高对侧椎体骨密度，从而降低再骨折风险。因此，我们在进行单侧PKP穿刺时，尽量加大外展角，使穿刺针越过或接近椎体中线，可以使骨水泥更好地弥散进入椎体的对侧，达到双侧注射的效果。但不建议为达到球囊放置位置理想而盲目加大矢状角，以致损伤椎弓根引起神经根损伤。

图1 a为术前正、侧位X线片示L1椎体压缩性骨折；b为单侧PKP术后X线片示L1椎体高度恢复满意

图2 a为术前正、侧位X线片示L1椎体压缩性骨折；b为双侧PKP术后X线片示L1椎体高度恢复满意

虽然，PKP手术创伤小、安全性高，但骨水泥渗漏是其最常见的并发症[11]，骨水泥渗漏可刺激和压迫脊髓及神经根。申勇等[12]报道PKP单双侧手术总的骨水泥渗漏率为10.7%。本研究为9.2%，与其相近。Weisskop等[13]研究发现，如果骨水泥注射量超过球囊扩张形成的腔隙所能容纳的最大剂量，椎体内的压力会骤然升高，增加骨水泥渗漏的几率。所以在行PKP时，骨水泥注射量应与球囊扩张程度相适应，否则骨水泥注射的量越多，引起的并发症就越多。椎体破坏、骨皮质不完整者，骨水泥渗漏风险更高。

骨水泥渗漏预防：①术前通过CT和MRI检查，评估终板及椎体的完整性，尤其是后壁的完整性。②术中操作应在C型臂X线机的透视监控下完成。③需要熟练、准确的穿刺技术，避免穿破椎弓根、突破椎体边缘。④调配骨水泥应严格按照生产规格比例调配，于骨水泥“拉丝期”时注射，过稀容易渗漏，过浓会造成骨水泥推注困难。⑤骨水泥注入量适可而止，不可强行注入骨水泥，其注入量与患者症状缓解程度不呈正相关，而与骨水泥的渗漏呈正相关，骨水泥注入量越多，渗漏风险越高。一旦发现渗漏迹象立即停止注射，待骨水泥凝固后再行拔出骨水泥注射器可避免穿刺针道渗漏。

本研究发现，两种不同穿刺方法在椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角、VAS评分及Oswestry功能评分方面均较术前有明显改善，组间比较无显著差异。而单侧组具有手术时间短、骨水泥用量少等优点。因此我们认为单侧PKP是治疗OVCF的优先选择。如果椎体高度恢复欠佳，或骨水泥填充、弥散未过中线，可再次经对侧撑开复位及骨水泥填充。

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（收稿：2014-09-10 修回：2014-11-20）

浙江省仙居县中医院骨科（仙居 317300）

张伟，Tel:13506766969；E-mail：xfdks629@163.com