机制创新在医疗服务付费方式改革中的作用

侯文金，马鲁燕，韩 杰，周广德，鞠立业

(1.威海市立医院,山东 威海 264200；2.威海市社会保障服务中心，山东 威海 264200）

· 卫生经济 ·

机制创新在医疗服务付费方式改革中的作用

侯文金1，马鲁燕1，韩 杰1，周广德1，鞠立业2

(1.威海市立医院,山东 威海 264200；2.威海市社会保障服务中心，山东 威海 264200）

为积极探索医疗服务付费改革，对既往单病种费用限额收费工作推进效果不理想的主要原因进行分析，通过引入第三方议价、全成本核算以及以工作量为基础的绩效考核分配等机制创新措施，实现了74种门诊慢病、18种住院大病的按病种定额付费结算模式，取得了良好效果。医疗服务付费改革本质上是管理革新，必须是个综合协调推进的过程，机制创新对于推进改革是必要条件。

按项目付费；按病种付费；诊断相关分组

2004年8月，原卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，自2006年开始，以单病种限费为代表的按病种收费模式在全国广泛推广。然而2009年以来，单病种限费呈现出萎缩的趋势[1-3]，突出表现就是面上病种不少、实际例数不多，甚至出现了某市35个单病种定点医院50天仅收治1例单病种限费患者等极端情况。到2011年，全国卫生总费用已经由2004年的7590.3亿元增加至24345.9亿元，高于同期GDP增幅，全国医院住院病人人均医药费用也由2004年的4284.80元增至6632.20元（见表1）。简单的单病种限费模式已经失去了实际意义。

表1 2004-2011年全国GDP与卫生费用增长情况

单病种费用限额收费工作推进效果不理想的主要原因就是对病种行政性的制定限费标准脱离实际，医院和医生积极性未得到激发以及缺乏患者参与等。赵云等的研究认为，摆脱按项目收费方式的困境及治理按病种收费方式的失灵，根本办法是将公立医院的按病种收费方式转型为医疗保险的按病种付费方式[4-5]。自2011年起，威海市立医院与地方医保部门一起，在单病种费用限额收费工作的基础上，重点在科学制定病种定额结算标准、激励医方积极性等方面加强机制创新，形成了独特的按病种定额结算新机制。目前，已经形成74种门诊慢病、18种住院大病的按病种定额付费结算模式，取得了良好效果，现报道如下：

1 具体做法

1.1 科学设定按病种定额结算额度

为科学合理制定病种定额结算费用额度，充分考虑到区域经济发展、新技术应用等因素，由医保、医院双方一起对拟纳入按病种定额结算的病种进行全成本分析，既确保病种定额结算费用低于前3年该病种实际花费平均值，又避免简单粗暴的一刀切。对于一些传统上常常被纳入单病种限费的简单疾病（如单纯性阑尾炎），威海市立医院并没有将其纳入按病种定额结算，主要是考虑到作为三级医院应以疑难重症治疗为主，简单疾病的高费用有利于促使有关病种下沉至基层医疗机构。对于一些新开展的技术和项目，则完全以全成本核算为基础确定定额结算额度。

1.2 激励医方积极施行按病种定额结算方式

按病种定额结算必然会引起人次医疗费用的下降，这也是以往单病种限额收费模式难以得到医院和医务人员响应的重要原因。为激励医方积极施行按病种定额结算模式，一方面，将按病种定额结算病例不纳入医院的医保总费用控制指标，以激励医院积极开展按病种定额结算工作；另一方面，医院内部在全成本核算的基础上积极探索实行以工作量为基础的绩效考核分配模式，医生的绩效奖励不再与经济指标挂钩，而是与工作量、技术含量、医疗质量、医德医风等挂钩，有效增强了医生开展按病种定额结算工作的积极性。

1.3 引导提高患者对定额结算的知晓率和参与度

一方面，医保机构、医院均通过广播、电视、报纸、网络和医院内刊、宣传栏等多种方式大力宣传按病种定额结算工作，提高该项工作的社会知晓率；另一方面，为鼓励患者选择按病种付费结算治疗，取消了按病种定额结算病种的个人自付部分，实现了城镇职工医保个人在按病种定额结算时零自付的“免费医疗”，城镇居民医保个人在按病种定额结算时也仅需自付40%，群众的就医负担显著减轻，对按病种定额结算的关注度明显增强。

2 实行按病种定额结算模式的成效

2.1 医疗费用有效降低

按病种定额结算目前主要集中在发病率较高、经济负担较大且临床路径较为成熟的病种，如肺部肿瘤、肝脏肿瘤及血管瘤、脑血管瘤、人工髋膝关节置换术以及尿毒症门诊透析等。以尿毒症门诊透析为例，由原来的560元/人次降至参保城镇职工498元/人次（含门诊慢性病医疗费用）、参保城镇居民328元/人次，在此范围内参保人不需承担自付部分。仅这一项，每年就为市区内尿毒症患者减轻负担1000余万元。

2.2 医疗成本有效控制

一方面，按病种定额结算有效促进了医院内部成本管理。近年来，医院通过全成本核算、全面预算管理等举措，医疗成本和运行成本有效压缩，成本收益率不断提高。另一方面，作为患者利益代表的医保部门，通过按病种定额结算的定价机制能够深入参与到药品、耗材以及服务的招标和定价等医疗成本管理过程中，从而进一步压低医疗成本。例如，自2011年起，威海市人力资源和社会保障局就积极探索参与到与药商压价谈判，当年即将抗排斥免疫调节剂的价格在山东省挂网价的基础上进一步压低14%。目前，在全市范围内已经实现了组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的参保职工个人零自付，参保居民个人仅自付20%。

2.3 有力促进了新技术新项目的开展

由于按病种定额结算病种和费用是由医院和医保通过议价机制协商形成，在有效降低医疗费用的同时，还具有一定灵活性。医院可以根据群众需求和业务发展，主动将一些比较成熟的新技术新项目申请纳入按病种定额付费管理。因此，对于医院开展的微创技术、早诊早治技术等新技术新应用，按病种定额结算具有明显的促进作用。近年来，威海市立医院每年开展的新技术新项目等都在50到80种，其中胸腔镜下肺叶肺段切除术、肿瘤精确放疗术、恶性肿瘤细胞因子活化杀伤细胞输注治疗等新技术，在医院开展较为成熟后，均迅速被纳入按病种定额结算。这不仅促进了医院新技术新项目的开展，还提高了有关疾病的治疗效果，在客观上起到了高效利用医保基金的作用。

3 按病种定额结算模式的不足

尽管按病种定额结算取得了良好的效果，但不足之处也很明显：一是病种涵盖面不广。一般只能将一些诊断治疗路径比较明确、费用花费比较大、发病率较高的单纯性疾病纳入按病种定额结算的范畴。对于一些疑难、危重、合并症多的病例，难以纳入按病种付费管理范畴。二是病种价格测算比较复杂。病种全成本测算的工作量较大，需要具备专业知识的医务人员和财务人员共同参与，且不同地区、不同级别医院对于同一病种的成本核算结果可能会差别较大。三是由于按病种定额结算的诊疗路径比较固化，如果全面使用按病种定额结算，可能会出现成千上万个病种分组（而DRGs一共只有600余个分组），实际上难以全面推广。

4 体会

虽然从国际上看，基于DRGs的付费模式已经比较完善，在实际运行中也兼顾了政府、医疗机构、患者等多方利益，又考虑了医疗质量与费用的合理平衡，是一种比较理想的支付方式[6-8]。但由于即使在国外，不同国家的DRGs算法差异也很大，DRGs系统至今依然存在很多问题[9-11]，并且目前我国大部分地区疾病编码和医疗成本核算等DRGs分组体系尚不健全，缺乏全面规范的临床诊疗规范，医院和医保部门之间的信息化建设尚不完善，医院精细化管理水平还不高等，短期内还难以全面推广基于DRGs的付费模式[12-15]。因此，实现医疗付费机制改革，应结合实际情况，从按项目付费到按病种（单病种）付费，再逐渐过渡到DRGs-PPS 模式等更为科学合理的付费模式。同时，要清醒地认识到，包括按病种定额结算在内的医疗服务付费机制和价格改革绝不是简单的限价措施，而应当是通过医疗付费方式的改革，将医疗质量安全管理和医疗资源最优化配置使用结合为一体，建立和完善一种以第三方（医保）议价为基础、以医院精细化管理为前提、以病人为中心的一种需要综合协调的机制，实现价格合理降低、质量有效保障、效率明显提高的一种系统的管理手段。按病种定额结算的关键在于引进医保与医院的这种第三方议价机制，实现医保、医疗、医药“三医联动”，逐渐提高医院的管理水平，为全面实行基于DRGs的付费模式夯实基础。

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[3] 王 藩.我国单病种付费制度研究与实践效果分析[J].卫生经济研究,2009,(6):37-38.

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[14] 魏万宏. 国外DRGs付费制度对我国疾病付费模式的启示[J].医学与哲学,2012,33(11A):45-47.

[15] 唐 剑,陈武朝,王桂榕. 疾病诊断相关分组(DRGs)研究及应用[J].中国病案,2014,15(5):36-38.

（本文编辑：闫云丽）

The effect of mechanism innovation in health care payment reform

HOU Wen-jin1, MA Lu-yan1,HAN Jie1, ZHOU Guang-de1,JU Li-ye2
(1. Weihai Municipal Hospital, Weihai Shandong 264200, China 2. Weihai Social Insurance Service Center, Weihai Shandong 264200, China)

pay per item, pay per disease, diagnosis related groups

R197.1

A

1008-2800(2015)10-0608-03

2015-08-11

山东省卫计委2015年医药卫生体制改革研究课题（YG201508）

侯文金（1963-），男，山东荣成人，硕士，高级经济师，院长，主要从事医院管理方面的研究。

周广德（1975-），男，山东泗水人，学士，在读硕士研究生，主治医师，主要从事医院管理方面的研究。

Abstrct:Analyzes unsatisfactory main cause of charge working in past single disease sort costs in order to explore medial service reform. Through introducing the innovation measures such as the third party bargaining, total cost accounting and performance assessment allocation based on workload. It carries out quota pay model of 74 kinds of chronic and 18 kinds of hospitalization major diseases, gets achieved desirable results. Medical service pay reform is essentially a management innovation. It is the process of comprehensive coordination. Mechanism innovation is the necessary condition for promoting reform.