腰椎过伸过屈功能位X 线检查在影像诊断中的应用

成善操，黎惠莲，任家庚，邓美珍 (广东省连州市人民医院影像科，广东 清远 513400)

腰椎过伸过屈位是动态摄影的一种，是为了椎间盘变性或者因慢性损伤所致的椎间节段性不稳而进行的一种摄影方法。腰椎不稳是由于腰椎前后纵韧带可发生松弛，与之相关的随意肌也发生退变，无力制约椎体的正常弧形运动而松动所形成的。腰椎正侧位在显示椎体不稳的阳性率较低，CT、MRI 能够显示椎间盘改变、椎管硬膜囊内、椎旁区等小结构病变有绝对优势，但是其显示椎体全貌有一定的局限性，更无法显示椎体动态下的异常改变。腰椎的普通X 线片具有空间分辨率高的优势，特别是过伸过屈功能位对于椎体不稳、滑脱及小关节退变造成的半脱位有独特价值。我院对腰椎正侧位片上椎体前后缘弧线显示光整的患者加摄腰椎过伸过屈功能位片，通过观察测量，能对临床在判断腰椎稳定性和局部功能改变提供可靠的影像依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:搜集我院近4 年来腰椎病患者病例164 例，其中男98 例，女66 例，年龄19 ～68 岁，平均48 岁，患者临床资料完整，均为甲级片图像。

1.2 方法:患者均摄腰椎正侧位、腰椎过伸过屈功能位片。腰椎过伸位:取左侧卧位，患者左前臂枕于头下，右手掌放于胸前床面用来支撑身体，保持身体冠状面与床面垂直，两腿伸直身体尽量后仰，体形呈前弓状;过屈位:取左侧卧位，患者双臂下放抱膝，身体向前尽量弯曲，使躯干腰部呈后弓状，中心线经髂嵴上6 cm 处垂直射入。腰椎过伸过屈位在摆体位过程中应辅导患者自主伸屈，持续均匀用力，注意伸与屈的度，切忌用力过猛，避免意外发生。摄影条件:用滤线器DR 自动曝光，较传统X 光机射线量少，部分可根据检查者体型自行选择曝光条件。

1.3 使用设备飞利浦Digital Diagnost－DR 处理系统;影像PACS 系统。

1.4 测量方法:腰椎椎体滑移及椎间成角的测量参照dupuis法［1］进行:在过伸和过屈侧位片上，于相邻两椎体的下位椎体上缘与上位椎体下缘各划一直线，两直线相交的角度即为该椎体不稳的角度;上位椎体后缘相对于下位椎体后缘的水平移位即为椎体的滑移。腰椎滑脱程度目前常用的分级为Meyerding分级［2］，主要是基于滑脱的椎体对应下一椎体滑移的百分比，分为以下4 度。Ⅰ度指椎体向前、后滑动小于下一椎体矢状径25%，Ⅱ度介于25%～49%之间，Ⅲ度在50%～74%之间，Ⅳ度为75%以上。

1.5 鉴别诊断:腰椎失稳与腰椎滑脱之间的区别:椎体滑脱就是椎体失稳中的一种，只是椎体移位程度较为明显，只要上位椎体后缘相对于下位椎体后缘前后移位≥3 mm(相当于下位椎体上缘线的1/6)时，便可定性为椎体滑脱。椎体滑脱与椎间失稳临床表现相似，在继发移位椎体的椎弓根峡部断裂、椎管的牵拉和压迫性病变后，其临床症状会比一般椎体失稳严重一点。

2 结果

侧位、过伸和过屈位检查经Dupuis 法测量，再通过Meyerding 法分型结果分析:

表1 侧位、过伸和过屈位检查结果(例)

X 线片示164 例患者有133 例存在不同程度椎体及椎小关节增生硬化表现、56 例腰椎生理曲度改变，而侧位片上椎体未见明显椎体前后移位征像。在腰椎过伸过屈位片显示腰椎水平移位≥3 mm 或椎间角度＞10°有67 例患者，约占41%，其中:椎间角度位移≥10°有11 例，约占7%;Ⅰ度滑脱有53 例，约占32%;Ⅱ度滑脱有3 例，约占2%。这些患者在腰椎过伸位、过屈位片中显示腰椎不稳与腰椎滑脱效果更佳。

3 讨论

3.1 腰椎不稳症的概念及诊断:美国骨科医师协会(AAOS，2000 年)［3］认为腰椎不稳症的概念为:正常生理负荷下，腰椎运动节段超过正常范围并表现出异常活动及因此引发的一系列临状。腰椎不稳是由于腰椎前后纵韧带可发生松弛，与之相关的随意肌也发生退变，无力制约椎体的正常弧形运动而松动，导致椎体位移超过其生理平衡限度而引起的病变。国外学者Bambakidis 等［4］推荐使用腰椎过伸过屈位X 片上椎间位移≥3 mm，在L5/S1＞5 mm 或椎间成角＞10°为退变性腰椎不稳定的诊断标准。有影像学不稳而无临床症状称为腰椎节段性不稳，有影像学不稳同时伴有临床症状称为腰椎节段性不稳症。

3.2 腰椎过伸过屈位检查的价值:过伸过屈位检查腰椎退行性失稳定具有其独特的诊断价值。

3.2.1 本组164 例患者中，正侧位等影像检查均未见滑脱或不稳征像，而在过伸过屈位X 片上有67 例在水平移位≥3 mm(在L5/S1＞5 mm)或椎间成角＞10°，可诊断为腰椎失稳。可见腰椎过伸过屈位检查可显示腰椎正侧位、双斜位及CT、MRI无法显示出的动态中腰椎不稳情况。

3.2.2 本组164 例中在侧位片显示椎体前后缘连线均光整，而在腰椎过伸和过屈功能位片示腰椎水平移位≥3 mm 或椎间角度＞10°有67 例。说明过伸过屈位检查可测量出失稳椎体的微前移或后移的改变及移位程度，能主动地客观反映出腰椎动态下的稳定状况。

3.2.3 可用于观察腰椎在伸屈运动的范围，正常人腰椎生理曲度是呈前曲状，本组164 例中在常规正侧位片上有生理曲度改变的有56 例，约占34.1%，有生理曲度改变的患者消在伸屈动态幅度上比正常人明显变窄，这些都是椎小关节退变呈半脱位所致腰椎局部功能性障碍表现。因此腰椎在过伸过屈位检查时有无出现运动功能障碍，便可判定腰椎是否处于不稳状态。

3.2.4 可用于临床疗效的观察，通过腰椎过伸过屈位检查对比其治疗前后椎体水平移位、椎间角度及椎体伸屈幅度，可作为观察临床疗效的参考指标。

3.3 适应证和禁忌证:腰椎过伸过屈功能位适用于怀疑退行性腰椎不稳者。有明显骨质疏松症、脆骨病，建议慎用，腰椎急性损伤患者禁用功能位拍片，避免在动态条件下加重椎体损伤、脊髓损伤。

腰椎过伸过屈位检查价值在于可以显示椎体向前或向后滑动程度，椎间角度位移，主要是可以显示常规腰椎摄片无法看到的微滑移、伸屈运动障碍等情况，能为临床提供诊断治疗依据，也可用作临床疗效的观察。

［1］ Dupuis PR，Y ounghing K，Cassidy JD，et al.Radiologicdiagnosis ofdegenerative lumbar spine instability［J］.Spine，1985，10(3):262.

［2］ Meyerdingh W.Spondylolisthesis［J］.Surggynecol Obstet，1932，54:371.

［3］ GAFFIN SR，HERKOWITZ HV，MIRKOVIC S.Spinal Stenosis［J］.Instr Course Lec，2000，49:361.

［4］ Bambakidis NC，Feiz－Erfan I，Klopfenstein JD，et al.Indications for surgical fusion of the cervical and lumbar motion segment［J］.Spine，2005，30(16 Suppl):2.