高级别宫颈上皮内瘤变LEEP术后病理切缘阳性的处理

李雯茹（上海市普陀区妇婴保健院妇产科，上海 200063）

宫颈癌已成为女性继乳腺癌之后的第二大恶性肿瘤，随着阴道镜技术的广泛应用，宫颈上皮内瘤变的检出率不断增加，并且年轻化趋势明显[1]。目前LEEP术已成为治疗高级别宫颈上皮内瘤变的主要措施。在接受治疗的患者中，约20%患者术后病理提示切缘阳性。对这些患者的进一步处理仍存在争议。且切缘的状态被普遍认为是复发或持续宫颈上皮内瘤变的一个危险因素。相关报道证明在切缘不净的病例中切缘阴性的病例比例仅为3%，因此对于如何处理切缘阳性的患者已成为当前临床医师面对的重要难题。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年～2012年，经我院阴道镜下活检证实为高级别宫颈上皮内瘤变，并在我院实施LEEP手术的患者225例，术后病理提示切缘阳性的36例。切缘阳性包括内切缘累及9例，外切缘累及23例，以及病灶紧贴切缘处4例。36例术后病理切缘阳性的患者为研究对象。依据切缘累及情况，结合患者意愿、年龄及生育要求等自身情况，产生治疗组23例，及随访组13例。

1.2 手术方法：所有患者术前均行阴道镜活检为高级别宫颈上皮内瘤变。术中碘染色标示病灶，根据病灶大小选择则相应高频电刀（Fish刀头），自12°～2°处垂直进入，顺时针旋转360°；自6°处环形刀头则进入，向上锥形切除病变组织。

1.3 随访：随访期间，LEEP术后患者3～4个月随访，随访内容包括HPV和细胞学检查，阴道镜检查（包括颈管搔刮）。

1.4 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例LEEP术后切缘阳性的患者，依据患者年龄、生育要求并依据患者本人意愿，分为治疗组及随访组。治疗组23例，年龄38～58岁，平均（48.6±4.2）岁，随访组13例，年龄29～52岁，平均（40.5±6.9）岁，两组年龄差异有统计学意义（P＜0.05）。孕次：治疗组1～4次，平均（1.91±0.90）次；随访组0～5次，平均（1.23±0.72）次。治疗组高于随访组（P＜0.05）。产次：治疗组1～3次，平均（1.21±0.54）次，随访组0～1次，平均（0.69±0.48）次，治疗组明显高于随访组（P＜0.02）。

治疗组依据患者情况行筋膜外全子宫切除术或根治性全子宫切除术，对术后病理进行分析，了解是否有CIN残留或早期浸润癌，并比较内、外切缘阳性子宫切除术后CIN残留情况。内切缘阳性患者中，子宫切除术后病理发现仍有5例CIN残留，外切缘阳性患者子宫切除术后2例发现有CIN残留，详见表1。

随访组，术后每3～4个月做一次宫颈细胞学、高危HPV检查及阴道镜检查，三项均为阴性则为治愈；若仍存在CIN或复发者，则行二次LEEP。随访组中3例内切缘阳性患者，在3个月后的随访中有2例仍存在高级别CIN并行2次LEEP术，1例随访结果为已治愈。二次LEEP术的患者术后发现1例高级别病变，1例早期宫颈浸润癌；外切缘阳性患者中2例仍存在高级别病变，并行2次LEEP术，术后均为高级别CIN未发现浸润癌。详见表2。

表1 治疗组LEEP术后及子宫切除术后病理情况比较（例）

表2 随访组内外切缘阳性患者复发情况比较（例）

3 讨论

随着LEEP手术日渐成熟，已逐渐取代子宫切除术成为只来高级别宫颈上皮内瘤变首选治疗方法。在大样本报道中，这一比例可达23%。国外报道，宫颈锥切术治疗CINIII的切缘阳性率为4.1%～41.0%，国内冷刀锥切术后切缘阳性率为14.5%～16.1%，研究发现，CIN切缘阴性的复发率为2.4%，阳性的复发率为19.4%。也有研究显示，21.7%的CINIII及原位癌LEEP术后切缘阳性患者再切除术后病理仍显示宫颈有残留病灶，并且病理与术前基本相符[2-4]。由此可见，要想判断患者预后其中一个重要的因素就是LEEP术后病理的切缘状况，这也是需要再处理的指针。

目前，大多数人认为，病变程度的加深与LEEP操作本身，年龄是否绝经，病变级别和病灶面积相关，而随着病变的加深，颈管内延伸的程度也会加重，进一步加剧了手术难度，病灶残留率增加。通过本研究显示，年纪较大（围绝经/绝经）妇女切缘阳性率较高，这可能与病变想颈管内延伸以及宫颈萎缩有关。对于已完成生育的患者更容易接受子宫切除处理，因此治疗也更为彻底。而对于有生育要求的患者，则应该结合患者年龄，病灶大小，病变程度以及能否按期随访采取相对合适的处理方案。

切缘阳性病不意味着治疗失败，有学者认为，患者在30%～50%的切缘阳性在接下来的子宫切除标本中并未发现残留病灶，因此对于实施子宫切除可能有治疗过度的问题。本研究中术后标本病灶残留发生率为83.3%（5/6），而外切缘阳性患者中术后病灶残留率为14.3%（2/14），LEEP术后内切缘阳性患者残留病灶的风险明显高于外切缘阳性的患者。证明了宫颈内切缘阳性的患者复发率比宫颈外切缘阳性高，同时其预后较差。这应该与病灶向颈管内延伸有密切关系，延伸的深度越深，术后病理内切缘阳性的可能性就越大。内切缘阳性患者因受术后宫颈管挛缩，移行带内移，随访中发现病灶存在一定困难，故考虑对内切缘阳性患者的处理应该叫外切缘阳性患者的处理更为积极。而对于外切缘阳性的患者随访中未发现病灶残余，可能与术中点切环热辐射效应将病灶破坏有关。

由此可见，根据具体的病例结果，内外切缘的不同分别对待，在进行LEEP术后切缘阳性的治疗。同时需考虑患者的年龄及生育要求。切缘阳性的患者应密切随访，必要时需进行二次LEEP术。

[1] 孙春旭.宫颈癌及癌前病变中EZH2和PTEN蛋白的表达分析[J].河北医学,2013,19(5):698.

[2] Milojkiovic M.Residual and recurrent lesions after conization for cervical intraepithelial neoplasia grade[J].Int J Gynecol Obstet,2002,76(1):49.

[3] 王素琴,孙秀丽.子宫颈冷刀锥切术诊治子宫颈上皮内瘤变61例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2012,13(6):433.

[4] 杨春梅.阴道镜下活检与LEEP术病理分析对于宫颈上皮内瘤变的诊断价值[J].吉林医学,2012,33(1):13.