改良腹腔镜与阴式大子宫切除术在肥胖患者中的应用比较

甘精华 农文政 杜 萍

(广西壮族自治区民族医院、广西医科大学附属民族医院妇科，南宁市 530001)

随着社会生活水平提高，肥胖人群逐年增加，肥胖患者手术难度大，并发症多，选择适合、安全的术式快速完成手术是妇科医生面临的问题。腹腔镜、阴式手术具有创伤小、恢复快、美观等特点，但大子宫切除因其视野暴露、操作相对困难以及并发症多，仍以传统的开腹手术为主。现观察比较改良腹腔镜全子宫切除术和阴式全子宫切除术对肥胖患者的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2014年8月在我科因子宫肌瘤行全子宫切除术、大子宫、体质指数(body mass index，BMI)＞28 kg/m2肥胖患者103例，按术式分2组:改良腹腔镜(TLH)组54例，阴式(TVH)组49例。按照中国肥胖人群诊断建议，以BMI＞28 kg/m2作为肥胖诊断标准［1］。病例入组标准:①有全子宫切除指征;②既往盆腔手术史，但子宫活动好;③妇科检查:阴道无瘢痕及狭窄，宫旁无增厚，孕12周≤子宫大小≤孕16周，活动好;④B超提示子宫肌瘤，且肌瘤位于宫体部。⑤宫颈细胞学、宫颈组织病检及子宫内膜诊刮除外子宫恶性病变。两组患者平均年龄、BMI、子宫大小、既往腹部手术史比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉 TLH组采用全身麻醉，TVH组采用全麻或者腰硬联合麻醉。

1.2.2 手术器械 腹腔镜(美国 Stryter公司，1288高清显像系统)，结扎速(Ligasure)(美国Valeylab)，举宫杯以及肌瘤旋切器(浙江杭州康基公司)。

1.2.3 手术方法 ①TLH组:取膀胱截石位，采用三孔法，置镜孔取脐上缘或以上10 mm trocar，气腹形成后取头低臀高位30°，左右下腹选择相应位置各置入5 mm、1.2 mm trocar为操作孔，举宫杯操纵子宫。腹腔镜探查盆腹腔，Ligasure依次凝断双侧圆韧带、输卵管间质部及卵巢固有韧带，上推子宫，单极电钩分离阔韧带前后叶，打开膀胱腹膜返折，钝锐性分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱至杯口缘下约1cm处，并稍向两侧分离，暴露子宫血管。如果肌瘤巨大，可在肌瘤与宫体交界处注射垂体后叶素6U，将肌瘤部分或全部剔除。Ligasure钳夹闭合子宫血管，1号薇荞线自制套圈套扎宫颈峡部，取出举宫杯，拉紧。扩大左下腹穿刺孔至1.8cm，旋切器旋切大部分宫体及肌瘤。再次放置举宫杯，Ligasure紧贴宫颈凝切主韧带至杯口缘下约1cm。用单极电钩沿杯口上缘环形凝切阴道穹窿，切除残留子宫暂留阴道堵塞，镜下0/2可吸收线连续扣锁缝合阴道残端，检查无出血，取出举宫杯及残留子宫，术毕。②TVH组:按照传统的非脱垂阴式全子宫切除术手术步骤，宫体过大采用子宫对半切开、楔形或锥形切除、肌瘤剔除、子宫碎解等方法缩减宫体［2］。以上术后预防性使用抗生素2～3 d。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中及术后情况 TLH组2例术中改TVH完成，1例中转开腹;TVH组1例中转开腹。TLH组的手术时间、出血量均显著低于TVH组，而TVH组住院费用明显低于TLH组;两组在子宫重量、术后排气时间、围术期并发症方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 手术并发症 TLH组中的2例，发生膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘各1例，分别留置尿管及双J管1个月后治愈。TVH组中膀胱损伤1例，术中发现及时修补，术后留置尿管7 d治愈。术后随访3个月，盆腔无异常，大小便正常。

表2 两组患者术中、术后情况

3 讨 论

一直以来，大子宫切除被认为是开腹手术的指征，早期肥胖及大子宫切除被认为是腹腔镜手术禁忌或慎用。近几年随着腹腔镜及阴式手术器械的更新及手术技巧的改进，大子宫经腹腔镜及阴道切除是安全可行的［2～4］，运用于肥胖患者的文献也不少［5～7］。对于肥胖患者来说，行腹腔镜大子宫切除术，因过多的脂肪使得腹壁增厚、直肠肥厚及肠系膜脂肪堆积，致使腹腔内容物增加，加上子宫巨大，占满盆腔，术野不易暴露，增加难度。手术关键问题在于腹腔内容物增多、增大子宫影响术野及子宫的取出。鉴于TLH按常规手术方法行大子宫切除术具有操作空间小，处理血管、韧带、环切穹窿困难和经阴道取子宫困难等缺点，笔者在手术步骤上进行了部分改进:置镜孔及操作孔上移，线圈套扎子宫峡部，阻断宫体血流，旋切肌瘤及大部分宫体，缩减宫体后再处理子宫血管、主骶韧带及环切穹窿，剩余子宫从阴道取出，也避免了大子宫经阴道取出费时、费力、损伤周围器官及远期阴道脱垂的发生。肥胖患者虽然腹腔内容物多，但腹腔镜利用其独特的照明及非双手进腹的腔内操作特殊器械，结合良好的麻醉效果、体位及人工气腹，能克服因腹腔大容量脏器引起的操作障碍，包括深窄部位操作，亦能准确止血，手术切口小，污染轻，干扰腹腔小，提高了肥胖患者对手术的耐受性，是肥胖患者的理想术式。

TLH组手术时间比TVH组短(P＜0.05)，考虑与以下因素有关:①我科开展TLH多年，腔镜技术娴熟和手术经验丰富。②先进的手术器械:Ligasure是理想的腔镜闭合－切割器，凝固闭合血管可靠，无需更换器械，不用缝扎，数分钟内就能安全、迅速闭合离断血管、韧带及宫旁组织，极大缩短手术时间。③选择好适合型号举宫杯，上推宫颈，膀胱宫颈间隙清晰，分离时不出血，且无需过多分离下推膀胱，只需分离至杯口缘下1cm处即可，单极电钩沿杯口上缘凝切阴道穹窿，不必单独处理骶韧带，阴道不漏气，气腹维持良好，术野清晰，手术时间短。④与TLH组相比，TVH组经阴道操作需分离宫颈阴道后壁间隙，钳夹、切断、缝扎宫颈膀胱韧带、骶韧带、主韧带、血管，需各种方法缩减宫体后再钳夹、切断、缝扎圆韧带、双侧输卵管间质部及卵巢固有韧带。这些操作，比镜下操作耗时较长。

TLH组出血量明显少于TVH组(P＜0.05)，主要是因为TLH视野清晰，直视下电钩分离膀胱宫颈间隙，不出血，Ligasure离断韧带、血管，出血极少，甚至可以达到“无血”状态。而TVH组经阴道切开阴道、钝性分离宫颈膀胱、宫颈阴道后壁间隙时易出血，尤其阴道后壁切口，不易止血，同时在粉碎、宫体分块切除等缩减宫体操作过程中，只离断子宫动静脉，漏斗血管未能结扎，宫体血流未能完全阻断，且过程较费时，出血量随之增多。

本研究中TLH组2例术中切除宫颈部分转阴式完成，1例因主、骶韧带增厚、缩短，镜下处理困难;另1例因主骶韧带低位，且直肠肥厚及肠系膜脂肪堆积过多，盆底暴露困难而转阴式手术;中转开腹1例，因盆腔粘连严重暴露困难改行经腹手术。TVH组1例中转开腹因血管回缩无法止血所致。两组手术并发症主要为泌尿系统损伤，两组并发症比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。TLH组发生膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘主要是分离膀胱及凝断子宫血管过程电损伤所致。TVH组膀胱损伤1例，为分离膀胱宫颈间隙时损伤。

本研究两组在术后肛门排气时间及住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明了两种术式均创伤小，术后恢复快，住院时间短。但TLH与TVH相比，术野清晰，出血少，手术时间短，而TVH组费用低于TLH组，也说明了两种术式各有优缺点，仍不能完全替代。

肥胖患者经腹腔镜及阴式大子宫切除两种微创术式各有优劣，应该根据患者具体情况、医生的手术经验及医院设备条件等因素综合考虑，优先选择创伤最小、恢复最快、费用最低、安全、有效的术式。当 TLH及TVH无法顺利完成时，应及时中转开腹。对于缺乏腹腔镜及阴式手术经验的医生，盲目选择TLH或TVH都会增加并发症的发生率。

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