补肾通督推拿法治疗强直性脊柱炎60例临床观察*

贾 峻，沙明波

（天津中医药大学第一附属医院推拿科，天津 300193）

补肾通督推拿法治疗强直性脊柱炎60例临床观察*

贾 峻，沙明波

（天津中医药大学第一附属医院推拿科，天津 300193）

[目的]观察补肾通督推拿法治疗强直性脊柱炎（AS）的临床疗效。[方法]将60例AS患者随机分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组采用柳氮磺吡啶肠溶片（SASP）口服，治疗组在口服SASP基础上予以补肾通督推拿法治疗，7 d为1个疗程，4个疗程为观察期，以静息痛的视觉模拟评分（VAS）、Bath计量指数、晨僵时间及外周关节肿胀作为观察指标。[结果]分别于治疗2个疗程和4个疗程时两组进行比较，在Bath计量指数（P=0.013 5；P=0.037 2）、VAS评分（P=0.037 7；P=0.016 0）、晨僵时间（P=0.000 1；P=0.000 1）的改善程度上，治疗组均优于对照组，差异有统计学意义；治疗2个疗程和4个疗程时的关节肿胀积分的改善程度，两组比较差异无统计学意义（P=0.143 8；P=0.310 4）。[结论]补肾通督推拿法治疗强直性脊柱炎疗效明确，与口服SASP联合应用要明显优于单纯口服西药。

强直性脊柱炎；临床观察；推拿

强直性脊柱炎（AS）是以中轴关节的慢性炎症为主要特征的免疫性疾病,目前主要采用非甾体抗炎药、糖皮质激素的对症治疗。最近兴起的生物制剂疗效较好，但因经济成本高限制了其推广，AS慢性活动期，推拿疗法对于缓解疼痛，改善小关节运动功能疗效较好。笔者采用补肾通督推拿法治疗AS，取得满意疗效，且能有效改善预后，远期疗效较好，延缓脊柱强直的发展。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年8月—2014年12月于本院就诊的60位AS患者。其中男52例，女8例；年龄 19～57岁，平均（34±7）岁；病程 3～49个月，平均（16.8±3.1）个月。按照随机数字表法随机分为对照组和治疗组，每组各30例。其中对照组予以柳氮磺吡啶口服治疗；治疗组在SASP口服基础上予以补肾通督推拿手法。

1.2 诊断依据 依据1984年修定的强直性脊柱炎纽约临床诊断标准：1）下腰背痛的症状与病程持续大于等于3个月以上,疼痛可以随活动后得到改善,但是休息后不减轻。2）腰椎活动度在脊柱前屈、侧屈等方向受限。3）胸廓的扩展范围要明显小于同龄和同性别正常值。4）双侧骶髂关节炎存在Ⅱ-Ⅳ级，或者单侧的关节炎在Ⅱ-Ⅳ之间。如果患者已经具备了上述诊断标准中第4条，并分别附加了1～3条中的1条即可确诊。

1.3 纳入标准 1）符合AS诊断标准的患者。2）年龄在10～60岁之间的患者。3）没有明显严重的原发病。

1.4 排除标准 1）不符合上述诊断标准者。2）有推拿禁忌症者。3）脊柱变形晚期患者。4）合并其他风湿疾病者。5）骨折患者。

2 治疗方法

对照组：给予以柳氮磺吡啶肠溶片（SASP）口服。治疗组：在口服SASP基础上给予以补肾通督推拿法治疗。7 d作为1个疗程，4个疗程后观察临床治疗效果。

推拿治疗操作方法：1）患者取俯卧位，术者自上而下沿着竖脊肌两侧应用揉法治疗3遍以充分放松两侧肌肉。2）应用弹拨法主要施术在条索状结节明显的部位，以放松局部肌肉及条索。3）点按两侧夹脊穴及督脉上的穴位，大椎、至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关、后溪等穴位，调节督脉经气，每个穴位30min。4）脊柱斜扳法，颈椎及腰椎采用斜扳法，胸椎采用分按的方法，改善关节间隙，为了以防止脊柱关节粘连，预防加重，延缓骨桥形成。5）整理手法：采用摩法与擦法在脊柱两侧施用，以透热为佳。

3 疗效指标量化标准

3.1 应用Bath强直性脊柱炎计量指数量表 见表1。各项目的具体测量方法如下：1）耳屏至墙的位置。

2）腰椎曲度。3）腰椎侧屈。4）踝间距。5）颈椎旋转。

表1 Bath强直性脊柱炎计量指数Tab.1 Metrology index of Bath ankylosing Spondylitis

3.2 静息痛视觉模拟评分（VAS） 测定方法选用美国国家卫生研究院临床研究中心（NIH）。医生根据疼痛程度进行评定。10级为最疼痛且无法忍受，7～9级为明显疼痛，并且已经影响工作与生活。4～6级是存在中度的疼痛，虽然已经影响了工作，但目前尚未影响到生活。1～3级是存在临床上轻度的疼痛，不对工作和生活造成明显影响。0级：此级为目前无疼痛。

3.3 外周关节肿胀 外周关节肿胀情况进行评分，将所有关节肿胀计分求和得出关节肿胀积分。见表2。

表2 外周关节肿胀评分Tab.2 Peripheral jointswellscores

3.4 晨僵时间 患者自行记录下每天晨起时，身体僵硬的活动受限到僵硬改善，活动不受限制的时间。

4 统计方法

采用了SPSS18.0统计分析软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组组间疗效比较，重复测量资料的比较采用重复测量方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

5 研究结果

5.1 VAS评价 两组患者治疗前后VAS评分比较见表3。治疗组在第2疗程、第4疗程与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示治疗组能更有效减轻疼痛。

表3 两组治疗前后VAS评价评分（±s）Tab.3 VASscoresbeforeand after treatmentbetween two groups（ ±s） 分

表3 两组治疗前后VAS评价评分（±s）Tab.3 VASscoresbeforeand after treatmentbetween two groups（ ±s） 分

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别 第2疗程 第4疗程治疗组 5.03±1.32* 3.67±1.43*对照组 6.02±1.61* 4.72±1.77*F值 2.129 0 2.485 0 P值 0.037 7 0.016 0例数30 30首次就诊6.73±1.85 6.97±2.11 0.460 6 0.646 9

5.2 Bath量表评价 两组患者治疗前后Bath量表计量指数评分比较见表4。治疗组在第2疗程、第4疗程与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示推拿治疗更能减轻AS的计量指数，提高运动活力。

表4 两组间脊柱炎计量指数评分（±s）Tab.4 Spondylitismeasurement index scoresbetween two groups（ ±s） 分

表4 两组间脊柱炎计量指数评分（±s）Tab.4 Spondylitismeasurement index scoresbetween two groups（ ±s） 分

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别 第2疗程 第4疗程治疗组 4.52±2.31* 3.41±1.98*对照组 5.83±1.52* 4.58±2.91*F值 2.551 0 2.134 0 P值 0.013 5 0.037 2例数30 30首次就诊6.46±4.05 6.27±3.95 0.180 9 0.857 1

5.3 外周关节肿胀积分评价 两组患者治疗前后肿胀指数积分比较见表5。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表5 两组肿胀指数评分（±s）Tab.5 Swelling index scoresbetween two groups（ ±s） 分

表5 两组肿胀指数评分（±s）Tab.5 Swelling index scoresbetween two groups（ ±s） 分

组别 第2疗程 第4疗程治疗组 6.25±1.72 4.29±1.63对照组 5.53±1.97 4.56±1.47 F值 1.483 0 0.662 4 P值 0.143 8 0.510 4例数30 30首次就诊7.01±2.81 6.53±3.25 0.601 6 0.549 8

5.4 晨僵时间评价 两组患者治疗前后晨僵时间评分比较见表6。治疗组在第2疗程、第4疗程与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示治疗组患者晨僵可以得到明显改善。

表6 治疗组与对照组治疗前后晨僵时间评分（±s）Tab.6 Time ofmorning stiffnessscoresbefore and after treatmentbetween two groups（ ±s） 分

表6 治疗组与对照组治疗前后晨僵时间评分（±s）Tab.6 Time ofmorning stiffnessscoresbefore and after treatmentbetween two groups（ ±s） 分

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别 第2疗程 第4疗程治疗组 32.45±1.98* 22.39±2.73*对照组 35.34±2.03* 25.46±2.45*F值 5.488 0 4.057 0 P值 0.000 1 0.000 1例数30 30首次就诊40.32±2.63 39.87±2.71 0.647 1 0.523 7

6 讨论

AS属中医学“痹证”范畴。从督脉论治是治疗AS的雏形。当代医家焦树德提出“大偻”的新概念，提出了补肾通督治疗大法有较大影响力。然而随着现代研究的进展发现AS的治疗重点在于阻止发展、演变、改善肢体功能，尽可能改善患者的生活质量。其治疗方式的改变要求医生不仅要重视治疗，还要重视AS的预后。AS是腰背痛的常见原因。如果忽视AS治疗，可导致长期的腰背部疼痛、臀部及下肢的酸痛不适感，轻者可以失去腰椎的活动能力，重者可导致瘫痪。治疗时选择的部位主要以督脉和膀胱经穴位为主，膀胱经与督脉巡行，上行至巅顶，下系命门火。通过 、揉、点按、扳等手法，动静结合，疏通督脉和膀胱经内的淤滞之气，使之流转周身。笔者选用的补肾通督推拿法可以改善AS的病情，后溪通督脉，点按可以调整督脉之气，达到通常督脉经气的作用；大椎、至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关为督脉穴位，点按以上穴位既可温壮元阳，又可通畅督脉经气，督脉为阳经之海，督脉之阳气充足，阳气通达于全身，温煦肢体经脉，驱赶邪气出于机体，辅助正气，延缓抑制病情发展。补肾通督推拿法通过动静结合的治疗模式为AS治疗提供了一种新的方法，尤其在改善关节活动度方面疗效确切。这其中可能与骨形态发生蛋白密切相关，骨形态发生蛋白是具有多种生物学功能可特异性结合并激活把细胞膜上的受体,通过特异性途径的传递信号,发挥生物学功能，最初是由Urist[4]研究发现的，以自分泌或者旁分泌形式释放，对骨细胞的刺激作用是其特异性受体介导的，受体下游信号转导分子Smad蛋白，以BMP/Smads信号转导通路转导过程，转导通路调节细胞外BMP拮抗物可以通过与BMPs通过高亲和力，形成不含有活性成分的复合物质，抑制BMPs配体与受体的结合,对BMPs的信号转导起到负反馈调节的作用[5-6]。降解相关因子的调节骨成形蛋白质（BMP）/Smads信号转导通路参与AS骨化中的作用[7-10]，BMP/Smads信号转导通路在AS骨化中发挥了重要的作用[11-13]。有学者对AS患者进行了一项研究，骨形态发生蛋白与AS脊柱融合相关性研究，表明脊柱融合AS患者血清中BMP-2和BMP-4水平高于对照组及无脊柱融合的AS患者，但在对照组和无脊柱融合的AS患者表达并无差异，结果提示血清中的BMP水平可以反映脊柱和关节的进展，BMP在脊柱融合中可以起到重要作用[14-17]。有学者Lories等[18]应用自发性关节炎DBA/1小鼠模型研究骨化强直过程,通过了免疫组化的方法发现关节发生强直发生的不同阶段，表达出不同的BMPs,其中BMP-2和疾病早期的软骨分化相关,主要是在附着点中表达,通过免疫焚光法可发现BMP信号转导通路活化标志——酸化的smadl、smad5，且识别出附着点中向软骨定向分化的是BMP作用的靶细胞，这与人类附着点检查的结果是一致的。在疾病后期可发现BMP-7在前肥大软骨中表达和BMP-6在肥大软骨细胞中的表达。因此阻止骨形态发生蛋白的转到通路可能是治疗AS发挥作用的重要途径。有研究表明青藤碱制剂可以治疗AS，且安全性与疗效性均较好[19]，目前采用无任何不良反应的物理治疗经过临床观察疗效较佳，走罐疗法治疗在晨僵时间、指地距改善上明显优于西药对照组，温针夹脊治疗AS疗效较佳，但温针夹脊配合刮痧疗效更优[20-21]，在本研究中，笔者主要观察推拿对于AS的临床疗效，在可选择的疗效指标中，以VAS评分、Bath量表评价、小关节肿胀程度、晨僵为主要判断指标。通过临床观察发现，在VAS评分、Bath量表评价方面有较好的临床疗效，对晨僵有一定的疗效，而对关节肿胀疗效不明显。首先可以肯定的是内外兼治的治疗方式对AS有肯定疗效，同时也说明推拿手法对AS的治疗有选择性。VAS评分、Bath量表体现的是中轴关节和全身系统的影响，而小关节肿胀、晨僵体现的是小关节和局部微循环，因此可以推测的是推拿手法对中轴关节疗效较好，在缓解疼痛、改善全身功能状态有比较优势，小关节和局部微循环疗效欠佳。这是将来改进的方向，可以发挥中药在改善局部微循环和小关节的优势，实现优势互补，创造内外兼治，优势互补的治疗模式来。

[1]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊疗指南[J].中华风湿病学杂志，2003，7(10):641 －644.

[2]黄 烽.强直性脊柱炎[M].北京:人民卫生出版社，2011:72.

[3]沈碧玉，刘经纬，徐旭娟.强直性脊柱炎运动治疗的研究进展[J].中华护理杂志，2012,59(4):87－89.

[4]UristMR.Bone:formation by autoinduction (1965)[J].Clin Orthop RelatRes,2002,395(395):4-10.

[5]Xiao YT,Xiang LX,Shao JZ.Bonemorphogenetic protein[J].iochem BiophysResCommun,2007,362(3):550-553.

[6]Miyazawa K,ShinoazkiM,Hara T,etal.Twomajor Smad pathways in TGF-betasuperfamily signalling[J].Genes Cells,2002,7(12):1191-1204.

[7]Sakou T.Bonemorphogenetic proteins:from basic studies to clinical approaches[J].Bone,1998,22(6):591-603.

[8]Moustakas A,Souchelnytskyi S,Heldin CH.Smad regulation in TGF-beta signal transduction[J].JCell Sci,2001,114(Pt24):4359-4369.

[9]Yan X,Liu Z,Chen Y.Regulation of TGF-beta signaling by Smad7[J].Acta BiochimBiophysSin(Shanghai),2009,41(4):263-272.

[10]Li W,LoTurco JJ.Oggin is a negative regulator of neuronal differentiation indevelopingneocortex[J].Dev Neurosci,2000,22(1-2):68-73.

[11]Hsu DR,Economides AN,Wang X,et al.he Xenopus dorsalizing factor Grem linidentifies a novel family of secreted proteins that antagonize BMPactivities[J].MolCell,1998,1(5):673-683.

[12]Gazzerro E,Pereira RC,Jorgetti V,et al.Skeletal overexpression of gremlin impairs boneformation and causes osteopenia[J].Endocrinology,2005,146(2):655-665.

[13]Ishisaki A,Yamato K,Hashimoto S,et al.Differential inhibition of Smad6 and Smad7on bone morphogenetic protein-and activinmediated growth arrest and apoptosis in B cells[J].JBiol Chem,1999,274(19):13637-13642.

[14]Miyazono K,Maeda S,Imamura T.BMP receptor signaling:transcriptional targets,regulation ofsignals,and signaling cross-talk[J].CytokineGrowth Factor Rev,2005,16(3):251-263.

[15]Zhao M,Qiao M,Oyajobi BO,et al.E3 ubiquitin ligase Smurfl mediates core-bindingfactor alpha1/Runx2 degradation and playsa specific role in osteoblast differentiation[J].JBiolChem,2003,278(30):27939-27944.

[16]MurakamiG,Watabe T,Takaoka K,et al.Ooperative inhibition of bone morphogeneticprotein signaling by Smurfl and inhibitory Smads[J].MolBiolCell,2003,14(7):2809-2817.

[17]文 利.成骨细胞调节因子BMP-2、IL-11、PDGF在男性强直性脊柱炎中表达及其意义[D].石家庄:河北医科大学,2010.

[18]LoriesRJ,Derese I,De Bari C,et al.Vidence for uncoupling of inflammation and jointremodeling in a mouse model of spondyloarthritis[J].ArthritisRheum,2007,56(2):489-497.

[19]刘 维,吴沅皞,吴晶金.青藤碱制剂治疗强直性脊柱炎随机对照试验的系统评价[J].天津中医药，2014,31(2):75－80.

[20]刘敏娟，王 魁，黄 芳.温针夹脊配合刮痧治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].天津中医药，2013,30(3):141－143.

[21]陈爱萍.走罐治疗强直性脊柱炎[J].天津中医药，2008,25(5):380－381.

Clinicalobservation of Bushentongdumassage on 60 caseswith ankylosing spondylitis

JIA Jun,SHAMing-bo
（Massage Department,The FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To observe effectof Bushentongdumassage on ankylosing spondylitis.[Methods]The 60 casesof ASwas divided into two groups,the controlgroup of30 cases,treatmentgroup of30 cases.The controlgroup was treated with oralsalazosulfapyridine enteric coatel tablet(SASP),and the treatmentgroup was treated with Bushentongdumassage on the basisoforal SASP,7 days asa course of treatment,4 coursesof treatmentwere observed,taking resting pain VASscore,Bathmeasurement index,the time ofmorning stiffness,and peripheral jointswelling asobservation index.[Results]The Bath dose index （P=0.013 5；P=0.037 2）,VASscores （P=0.037 7；P=0.016 0）,morning stiffness scores （P=0.000 1；P=0.000 1） in the treatmentgroup wasbetter than controlgroup after2 coursesof treatmentand 4 courses of treatment,ithad significantdifferences.Compared with control group,the joint smelling scores after 2 courese of treatmentand 4 coursesof treatment in treatmentgroup had no obvious improving,and therewasno significantdiffereces（P=0.143 8；P=0.310 4）.[Conclusion]Bushentongdumassage has cleareffecton ankylosing spondylitis,and the combination with oral SASP isbetter than thatoralWesternmedicine only.

ankylosing spondylitis;clinicalobservation;massage

R593.23

A

1672-1519（2015）08-0484-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.11

2012年国家临床重点专科（中医专业）建设项目资助。

贾 峻（1980-），男，主治医师，主要从事推拿科临床工作。

2015-04-20）

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