血液净化在高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗体会

刘月英，王永杰，贡旭楠，邬志强 (吉林省人民医院重症医学科，吉林 长春 130021)

急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎性反应，可伴有其他器官功能改变，国外统计发病率每年在4.8 ～24/10 万，成年人居多，其中20%～30%患者为重症急性胰腺炎，病情危重，尽管医疗水平不断提高，急性胰腺炎仍有5%～10%的病死率。鉴于目前人们生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症(尤其是高三酰甘油血症)已成为重症急性胰腺炎的发病独立因素，且可并发早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及急性肾功能损害(AKI)。HLSAP 的治疗需要尽早降低血清三酰甘油的浓度，近年来我院采用早期HP/CVVH、PE/CVVH 治疗HLSAP，取得了显著效果。根本对病历进行回顾性研究，对其治疗效果进行对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究的所有患者均来源于我院重症医学科2010 年1 月～2014 年10 月收治的29 例HLSAP 患者。其中男21 例，女8 例，妊娠2 例，年龄22 ～46 岁。入选标准:发病48 h之内入院，均符合2003 年中华医学会消化病分会制定的SAP诊断标准。同时除高脂血症外的任何发病原因，发病24 h 内除有SAP 临床表现外，还满足以下特征:既往有高脂血症病史，发病后血三酰甘油＞11.3 mmol/L，或血三酰甘油为5.65 ～11.3 mmol/L，但血清呈乳糜状。根据病情，将上述四种方法介绍给患者，经患者本人及家属意愿选择治疗方法，对四组治疗效果进行对比性研究。

表1 治疗前后心肺功能指标及APACHEII 评分变化

表1 治疗前后心肺功能指标及APACHEII 评分变化

组别 治疗前 治疗24 N h orm a治l 组疗48 h 治疗72 h治疗前 治疗24 hC RR T治 组疗48 h 治疗72 h PaO2/FiO2 205.7±20.3 212.1±19.7 233.5±19.1 248.6±18.9 205.3±20.1 215.6±19.8 240.3±19.2 260.6±20.2 APACHEII 18.6±2.8 17.8±2.5 16.4±2.6 15.6±2.0 18.4±2.7 17.6±2.4 16.0±2.3 14.8±2.3 TG(mmol/L) 37.4±5.8 35.3±6.1 33.2±6.0 29.2±5.6 37.4±5.8 30.3±6.0 27.2±6.3 24.3±5.7 CRP(ng/L) 68.2±8.9 67.8±9.1 63.1±6.8 59.2±5.5 67.9±9.1 60.2±7.6 55.7±5.9 51.2±5.2 SCr(μmol/L) 256.3±231.2 227.3±211.7 198.6±156.9 176.3±96.9 258.6±221.4 210.6±175.6 168.6±85.6 136.4±57.6组别 治疗前 治疗24 N h orm a治l 组疗48 h 治疗72 h治疗前 治疗24 hC RR T治 组疗48 h 治疗72 h PaO2/FiO2 206.3±19.8 223.6±19.3 257.3±18.9 284.6±20.1 206.1±19.9 229.3±20.1 270.1±18.6 298.3±19.2 APACHEII 18.6±2.8 17.3±2.5 15.5±2.1 13.1±2.4 18.8±2.7 16.9±2.6 15.0±2.2 12.2±2.5 TG(mmol/L) 37.6±5.9 19.5±5.7 11.2±5.4 6.4±3.5 37.9±5.8 17.6±5.9 9.8±4.8 5.2±4.1 CRP(ng/L) 68.3±9.8 46.5±8.9 38.6±6.1 31.1±5.5 260.6±220.6 68.2±8.8 33.5±5.9 26.6±4.5 SCr(μmol/L) 258.6±212.3 182.3±156.6 110.6±56.9 85.5±6.9 176.3±149.1 43.2±7.9 90.1±32.6 68.3±5.8

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:①Normal 组集束化治疗:四组患者均给予禁食、胃肠减压、生大黄胃管注药、硫酸镁及芒硝灌肠、质子泵抑制剂及生长抑素抑制胰腺分泌、皮下注射低分子肝素、液体复苏、美罗培南控制细菌感染、乌司他丁抑制炎性反应、血糖升高者与强化胰岛素治疗控制血糖，ARDS 早期行机械通气治疗，肝肾器官功能保护治疗。②CVVH 组在进行集束化治疗基础上，尽早行CVVH 治疗。HP/CVVH 组早期行HP 2 ～3 h，接着行CVVH 治疗，连续3 d 后停止HP，只给予CVVH 治疗。PE/CVVH 组早期行2 000 ～3 000 ml 的血浆置换(大约2 ～3 h)后接着行日间CVVH 治疗，连续3 d 后停止PE，只给予CVVH 治疗。在患者的腹部症状和体征消失，生命体征平稳、TG ＜5.65 mmol/L以及尿量恢复后停止CVVH 治疗。

1.2.2 观察指标:分别测定治疗前、后24 h、48 h、72 h 的患者的生命体征、APACHEII 评分、血清三酰甘油(TG)、C-反应蛋白(CPR)、氧合指数、血肌酐(SCr)。比较四组患者机械通气时间、ICU 住院时间以及生存率。

1.3 统计学处理:使用SPSS17.0 统计软件，数据均采用均数±标准差表示，计量资料用t 检验，计数资料用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前，各组观察参数无明显变化，见表1。与Normal 组相比，CRRT 组观察指标有统计学意义(P ＜0.05)，与Normal 组和CRRT 组相比，HP/CRRT、PE/CRRT 组在治疗72 h 后效果显著，生命体征稳定，APACHEII 评分显著降低，血清三酰甘油(TG)、C-反应蛋白(CPR)以及血肌酐(SCr)下降明显(P ＜0.01)。见表1。

2.2 与Normal 组相比，HP/CRRT、PE/CRRT 组机械通气时间和ICU 住院时间明显缩短，生存率改善。组间差异显著(P ＜0.05)，见表2。

表1 四组患者机械通气时间、ICU 住院时间及生存率

表1 四组患者机械通气时间、ICU 住院时间及生存率

组别 例数 机械通(d气)时间ICU 住(d院)时间［死例亡(例%)数］Normal 组 8 17.9±8.7 20.1±8.7 3(37.5)CRRT 组 8 16.8±9.7 18.9±9.5 2(25)HP/CVVH 组 7 11.2±6.5 14.3±9.8 1(12.5)PE/CVVH 组 6 9.8±7.9 12.9±8.6 0(0)

3 讨论

HLSAP 患者发病的主要原因是由于TG 的异常增高，且TG增高的水平与HLSAP 的严重程度呈正相关，两者表现为相互促进作用。很多研究报道表示［1］HLSAP 治疗的关键因素是患者入院后TG 下降的速度，可显著影响患者的生命体征改善、内环境稳定、治愈时间和预后。国外的大样本研究显示当血TG＜5.65 mmol/L 时，HLSAP 患者的病情便不再进一步发展了。所以HLSAP 患者入院后，降脂治疗成为首要措施［2］。

有研究发现，对比其他病因导致的重症急性胰腺炎，高脂血症性重症急性胰腺炎的发病年龄较轻，且腹内压升高的不明显，迅速降脂后患者病情缓解相对较快。我们的观察显示常规组及血液滤过治疗组，对于降脂的作用较弱，但是研究发现血液滤过联合血液灌流及血浆置换后，患者的血脂水平下降快，同时由于高水平的三酰甘油引起的一系列炎性反应也会得到早期有效的遏制，患者的病情从而得到迅速的缓解。

血液灌流是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，使溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而去除血液中外源性及内源性毒物，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。血液灌流的特点是可清除分子量大、脂溶性高、与蛋白结合的毒物或药物。缺点是可引起血小板及血细胞的下降，在治疗过程中要随时监测，并应及时的补充。血浆置换作为一种血液净化技术，能够在短时间内快速清除一些致病物质，从理论上来讲这些物质是要有选择性的，至少包括下列情况中的一种:(1)被清除的物质分子量很大(＞15 000 Da)，以至于用其他费用低的血液净化技术无效(如血液滤过或高通量透析)。(2)被清除的物质有相当长的半衰期，因此体外清除可提供保持较低血清浓度的时期，为原发病的治疗创造条件。(3)被清除的物质致病性很急并且对常规治疗有抵抗，因此迅速通过体外清除是临床指征。

对比于血液灌流及血浆置换，血液滤过是模拟人体肾小球滤过和肾小管重吸收功能的原理而研制的一种血液净化方法，以对流的原理清除体内中小分子毒物与水分，同时又模仿肾小管重吸收功能，利用输液装置同步地输入与细胞外液成分相仿的平衡液，以达到排出毒物，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的目的。血液滤过无法清除脂溶性物质、胆红素、胆汁酸及大分子毒素。故增加了血液灌流或血浆置换的血液滤过对高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗有决定性的作用。

大分子量物质在血管内外的重新分布，要达到平衡时比较慢的。这样，单次治疗过程中的清除是受限制的，单次治疗后某一物质血清浓度的下降，将会引起该物质的总体负荷的绝对减少，血清水平开始下降后不久，即会产生部分反弹。这种反弹一部分是该物质的重新合成，另一部分是该物质由血管外到血管内的重新分布。血管内浓度迅速反弹后即可进行TPE 治疗，血管外分布的这些物质将会重新分布到血管内，考虑到分布在血管外的物质直到完全进入血管内才能被清除，还有分子量大的物质从血管外到血管内的重新平衡相对比较慢(每小时1%～3%)，所以每24 ～48 h 进行一次血液灌流或血浆置换治疗，才能够持续清除总体负荷的百分比。研究显示连续3 d 的血浆置换，每次交换一个血浆容量之后，总体负荷可下降74%。

不同的血液净化技术的应用，从不同程度改变了临床各科的一些难治性、复杂性疾病的治疗面貌。尤其是近年血浆置换技术的应用，在一些重症、难治性免疫代谢疾病治疗中取得了显著的效果。但血液灌流及血浆置换的应用一定要在此类患者发病的初期［3-5］，本研究中有1 例患者虽也进行了血液灌流治疗，但由于患者家属对此技术的不理解，已经在患者出现多器官功能障碍综合征后才同意血液灌流治疗，患者最终因多器官功能衰竭死亡。这要求我们医务工作者与患者及家属做好沟通和宣教。

［1］ 中华医学会消化病学分会胰腺病学组.重症急性胰腺炎内科规范治疗建议［J］.中华消化杂志，2009，29(2):75.

［2］ Cui HX，Xu JY，Li MQ.Efficacy of continuous renal replacement therapy in the treatment of severe acute pancreatitis associated acute respiratory distress syndrome［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(17):2523.

［3］ 莫艳波.高脂血症性胰腺炎临床特点分析及治疗方法探讨［J］.中国现代医学杂志，2012，9(26):74.

［4］ 刘建洛，薛玉龙，张彦华.血液净化在高脂血症性胰腺炎中的应用［J］.中国医药指南，2013，11(1):563.

［5］ 张世杨.血液灌流治疗高脂血症性急性胰腺炎14 例临床观察［J］.社区医学志，2014，7(14):45.