PICC要素质量控制前后效果比较

许容芳，陆勤美，黄 胜，袁 丽，马平平

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）已成为化疗输液的安全通道［1］。因其具有危险性小、并发症少、留置时间长等特点而日益受到医护人员和病人的欢迎［2］。但同时它又是临床操作难度较大的一项护理技术且存在相关并发症［3］。国内学者认为，要素质量是指构成护理工作的基本要素，评价要素质量主要着眼于评价护理工作的基本条件，包括组织机构和人员、医疗护理技术、环境、物资和仪器设备、规章制度等［4］。李冬梅等［5］指出，要素质量指标是评价指标体系的重要组成部分，只有通过对要素质量实施管理控制，才能从根本上扭转专科质量徘徊不前的局面。本研究将环境、物资设备、制度与规范、教育与培训、科研与学术交流应用于PICC专科护理质量管理中，旨在发展PICC专科护理，降低并发症。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院为三级甲等专科肿瘤医院，编制床位1 200张，病区25个，日门诊量近6 000余例次，每年收治病人10万余例次。本研究获得本院伦理委员会批准，选取2013年5月—2013年10月PICC门诊置管病人120例为要素质量控制前（对照组），2013年11月—2014年2月PICC门诊置管病人120例为要素质量控制后（观察组）。纳入标准：①临床病理学检查确诊为恶性肿瘤；②愿意接受PICC置管化疗的住院病人；③同意参与本次研究并签署知情同意书；④年龄18岁～80岁；⑤意识清楚，无语言交流障碍。排除标准：①已知或怀疑有与插管相关的感染，菌血症或败血症的迹象；②既往在预定插管部位有放射史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史；③已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者；④乳腺癌根治术后患侧和上腔静脉压迫综合征病人。本研究两组病人年龄、性别、疾病种类等基线情况比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 改进硬、软环境 我院于2012年12月始开设PICC门诊，实行全院PICC集中穿刺模式，把全院分散的PICC操作集中于PICC专科护理门诊，门诊建筑面积25m2，穿刺、办公在一间。实行专人负责置管、导管护理、咨询、健康教育等工作。2013年11月医院领导协调，改善PICC门诊硬环境，门诊建筑面积增加至95m2，根据感染控制管理要求，合理布置导管置入操作间、导管维护间和候诊区、办公区。软环境中的人员配备由获得省级静脉治疗专科护士1名进行集中穿刺，增加1名专人换药，病区维护12人、回访人员1人、质量评审专家5人，成立静脉输液治疗小组，全院资源共享，循证PICC相关规范，制定各项流程，进行PICC管理专项质量控制。

1.2.1.2 增加物资设备 增加B超引导穿刺仪，护士可在B超引导下穿刺，提高穿刺成功率。操作间配备空气消毒机、专用病床、无菌物品柜等；导管维护间配置操作台、换药车、空气消毒机设施，候诊区设候诊椅，墙面公示服务流程、管理制度；与医院信息系统联系，将电脑和放射科联网，专职置管护士在置管后可看到放射科进行导管的透视定位图像，便于护士及时调整管道和回访。将PICC穿刺流程、自我维护、健康教育摄像制成宣传片，在电脑、电视机上放映，图文并茂，增加病人自护能力。

1.2.1.3 改进制度与规范 参照美国静脉输液护理协会制订的2011 版《输液治疗实践标准》［6］、王建荣［7］主编的《输液治疗护理实践指南与实施细则》、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年11月发布《静脉治疗护理技术操作规范》，在实践基础上，基于循证原则查阅相关文献，修订PICC置管操作前评估流程、操作规程、维护操作规范、PICC护理常规、PICC不良事件应急预案、PICC安全事件上报制度、PICC并发症处理流程等，制定PICC护理质量控制标准，内容包括静脉通路合理性、操作流程规范性、消毒隔离正确性、并发症的处理、护理记录规范性、健康教育、病人满意度和舒适度等，规范健康教育路径，提高病人对PICC的认知程度和置管的依从性，使PICC评估、置管、维护、检查、健康教育系列流程按标准执行并及时修订调整。护理专家用护理标准检查来控制PICC质量，不断改进。

1.2.1.4 教育与培训 静脉输液治疗小组在全院组织PICC专科小组质量控制活动，为全院护理人员普及PICC相关知识，培训新版《静脉治疗护理技术操作规范》，对全院护理人员进行PICC导管维护知识、操作技能、健康宣教，共享新知识、新理念。考核各病区PICC导管专业维护护士的维护操作技能，合格率达到100%。全院PICC护理专业化、专科化、同质化。在举办两期市级肿瘤专科护士培训中，对学员进行PICC专业化培训，同时为周边及二级医院进行PICC置管技术、维护进修带教，促进周边地区PICC专科技术的整体发展。

1.2.1.5 科研与学术交流 组织全院护理人员进行有关PICC护理论文经验交流、分享。护理人员对本专科进行科研立题2项，申报新技术1项。在我院举办国家级、省级、市级继续教育学习班，提供PICC专科学术交流平台，促进PICC专科护理内涵的发展。

1.2.2 并发症判断标准 ①机械性静脉炎：发生于置管后1d～7d，按《护理学基础》中静脉炎的诊断标准［2］评价。②导管相关性感染：穿刺点红、肿、疼痛或有脓性分泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染。③导管堵塞：输液速度减慢或停止，无法抽到回血，无法冲管。④血栓形成：穿刺侧肢体出现肿胀、肌肉酸痛，行血管B超检查证实有血栓形成。⑤导管破损：注液过程中连接翼与导管连接处出现药液外渗［8］。

1.2.3 观察指标 观察PICC护理门诊要素质量控制前后PICC置管病人并发症的发生率、置管成功率、病人满意度。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件包进行统计分析，采用χ2检验。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组置管成功率、满意度比较 %

表2 两组置管并发症比较例次（%）

3 讨论

3.1 PICC要素质量控制，促进了专科护理的发展建立护理质量指标能够体现护理专业内涵，反映病人得到的护理服务质量和指引护理团队进行持续的质量改进［9］。李冬梅等［5］应用德尔菲法构建医院PICC护理质量评价指标体系，其中医院PICC护理工作的要素质量指标体系主要着眼于评价护理工作的基本条件。临床护理质量评价多强调环节质量和终末质量，忽视了要素质量所起的作用，质量检查结果大同小异，存在的问题反复出现。究其原因，就是要素投入的质量和数量跟不上。将制度与规范、教育与培训、环境物资设备、科研与学术交流纳入指标体系，实施要素质量控制，从管理职能上促进了专科护理内涵深入发展。

3.2 PICC要素质量控制提高了护理人员的专科技能随着要素质量指标的改进，通过培训和管理，建立规范化、标准化的PICC置管、维护操作的护理流程，全院PICC穿刺、维护管理同质化，以及PICC相关新技术和科研的交流平台的建立，提高了护理人员的专科技能，降低了导管相关性感染，最大限度满足了病人的需求。

3.3 PICC要素质量控制促进了延续护理的发展 随着我国PICC技术的深入发展，随之而来的是长达数周到数年的导管维护，安全和技术发展的重要因素是出院后导管维护的便利性和质量，我们计划通过现有管理模式向社区、家庭延伸，为更多病人提供上门指导、维护服务，利用现有技术优势为周边地区的病人提供更加便利的基本医疗服务。

［1］ 冯玉玲，徐伟，于海红，等.8例化疗间歇期病人PICC导管相关性血流感染的观察与护理［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：294.

［2］ 王建荣，李冰.经外周穿刺中心静脉导管应用现状及研究进展［J］.中国护理管理，2009，9（2）：10－14.

［3］ Imgram P，Lavery I.Perpheral intravenous therapy：Key risks and implications for practice［J］.Nursing Standard，2005，46（19）：55－64.

［4］ 张培君.现代护理管理学［M］.北京：北京大学医学出版社，2005：1.

［5］ 李冬梅，钱火红，朱建英.医院PICC护理质量评价指标体系的构建［J］.中国护理管理，2013，10（13）：51－53.

［6］ Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice［J］.Journal of Infusion Nursing，2011，30（3）：1－2.

［7］ 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京：人民军医出版社，2011：1.

［8］ 吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤病人PICC置管主要并发症及其相关因素分析［J］.中华护理杂志，2008，43（2）：134－135.

［9］ 冯秀兰，彭刚艺，刘雪琴，等.建立以符合临床需求为导向的护理质量评价指标的实践［J］.中国护理管理，2010，10（6）：28－29.