规范化达标管理对2型糖尿病病人血糖达标率的影响

代莉莉，张凤芝，段艳芹，朱 丽

目前，全球糖尿病病人已达到2.85亿人，我国有超过9 240万的糖尿病病人，已成为全球糖尿病第一大国［1，2］。各种严重的急慢性并发症是糖尿病主要致死、致残原因，长期将血糖控制在一个良好水平是防止和延缓急慢性并发症发生和发展的关键。有研究显示，糖化血红蛋白（HbA1c）每增加1%，糖尿病病人患心脏疾病的风险增加17%，外周动脉疾病增加29%［3］。国际糖尿病联盟（IDF）将糖化血红蛋白＜6.5%作为血糖控制目标［4］。达标管理是一种有效的糖尿病管理模式，广泛应用于对2型糖尿病的管理中。本研究以信息化平台为依托，建立对2型糖尿病的规范化达标管理，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群抽样的办法选取2012年3月—2012年8月在安徽省某三级甲等医院住院及门诊就诊的2型糖尿病病人217例，失访13例，实际参与管理204例。纳入标准：①符合糖尿病诊断标准（2005年美国糖尿病协会的糖尿病诊断标准）；②年龄≥18岁；③意识清楚，有一定的理解能力；④自愿参加本研究。排除标准：①非2型糖尿病病人；②非糖尿病并发症的严重躯体疾病；③有认识障碍及沟通障碍的病人；④无法来院随访的病人。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病规范化管理方法 在病人知情同意、自愿参加的原则上进行。由糖尿病医生、糖尿病专科护士组成医疗团队，共同管理糖尿病病人。

1.2.1.1 基线资料调查 ①一般资料收集采用《糖尿病达标信息管理软件》（软件著作权编号：软著登字第093305号，由江苏省老年医学研究所糖尿病防治研究中心研发［5］），包括：诊断管理、信息查询、预约管理、病程管理及诊断输出5项功能，电子化采集、录入、查询和管理病人信息。通过数据库信息了解病人的糖化血红蛋白、空腹血糖等指标的控制情况，为病人制定个性化治疗方案提供科学依据。②2型糖尿病管理行为调查，采用王憬漩修订的2型糖尿病病人自我管理行为问卷（Diabetes Self－care Scale，2－DSCS），共6个维度、26个条目，此量表具有良好的信度、效度和反应度。所有条目的得分累计即为总分，总分越高说明自我管理行为越好。得分指标小于60分为差，60分～80分为中等，大于80分为良好［6］。

1.2.1.2 建立规范化管理计划 血糖监测：血糖平稳时监测空腹血糖＋早餐后2h血糖或空腹血糖＋三餐后2h血糖，每月1次；血糖变化时随时监测；糖化血红蛋白每3个月检查1次。肝肾功能、血脂：每年检查2次。尿微量蛋白：每年不定期查3次。胸部X线片、B超检查（肝、胆、胰、脾、双肾）、心电图每年1次。眼底检查（眼底摄片）：无眼底病变者，每年检查眼底1次。

1.2.1.3 强化管理 糖尿病达标管理目标：糖化血红蛋白＜6.5%。由糖尿病专科医生为病人制定临床治疗方案，确定个体化治疗目标。糖尿病专科护士对病人进行健康需求评估，根据病人自我管理能力，为病人提供针对性教育，包括自我血糖监测和记录、饮食计划、治疗计划、运动方案等。出院后由糖尿病专科护士，按数据库管理信息对病人进行电话随访，提醒病人接受每月1次的门诊随访，每周在糖尿病护理门诊接受复诊病人的咨询，评估病人血糖控制情况。每月进行1次糖尿病病人集中健康教育。对随访血糖控制不佳的病人，由糖尿病专科护士每周进行电话沟通1次，对病人进行血糖监测及饮食、运动、用药等指导。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0软件包对资料进行统计描述、两独立样本的t检验或单因素方差分析（ANOVA）分析，以自我管理能力为应变量，以一般资料为自变量行多元逐步回归分析，以Pearson相关分析了解自我管理能力和病人资料的关系。

2 结果

2.1 基线调查结果（见表1）

表1 2型糖尿病病人规范化管理前后一般资料及血糖达标率比较

2.2 2型糖尿病病人自我管理能力得分及等级分布（见表2）

表2 2型糖尿病病人自我管理能力得分及等级分布（n＝204）

2.3 不同回访次数2型糖尿病病人自我管理能力等级资料比较（见表3）

表3 不同回访次数2型糖尿病病人自我管理能力等级资料比较 例

2.4 多元逐步回归分析 以自我管理能力为应变量，以一般资料为自变量行多元逐步回归分析。结果见表4。

表4 2型糖尿病病人自我管理能力多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 规范化达标管理可提高2型糖尿病病人血糖达标率 亚洲糖尿病管理中国协作组在2001年—2002年对我国华北、华南、华东、华西和东北5大地区的49家市级中心医院的2 248例2型糖尿病病人进行的调查显示，我国糖尿病病人的血糖控制状况很不满意，仅有25.9%病人糖化血红蛋白能够达到6.5%以下，44.6%的病人在7.5%以上［7］。本研究调查结果显示，2型糖尿病病人糖化血红蛋白控制达标率低至7.84%，远未达到理想目标，其原因可能与本地区经济、卫生事业发展水平较低及人们对血糖控制的重要性认识不足、自我管理能力较差，未严格控制血糖相关。另一原因可能是因为本研究调查的2型糖尿病病人均未出现明显症状或者血糖控制不佳才到门诊就诊或进行住院治疗的病人。管理依从性较好、能够做到按时门诊随访（随访≥10次）的2型糖尿病病人血糖达标率为34.21%，空腹血糖均值低于未按期随访病人，达标率有明显提高。规范化达标管理可通过医护管理团队制定个性化治疗方案和进行糖尿病强化教育，由护士定期提醒病人进行自我管理，按时随访，可使病人在他人监督下完成自我管理，提高病人进行自我血糖监测的频率及随访次数，从而提高病人自我管理能力及对疾病的重视程度。本研究利用信息系统管理糖尿病病人，实现对病人个体病情的动态监控，及时调整个性化的诊疗方案，使病人定期接受糖尿病教育，病人的达标率有显著改善。信息化管理可为医护人员提供一个较好的管理平台［8］，通过数据库了解病人的糖化血红蛋白、空腹血糖等指标的控制情况，为病人制定个性化治疗方案提供科学依据，还可了解病人接受糖尿病教育的情况，定期通知病人参加糖尿病教育课程，针对病人对知识掌握的程度和不足进行教育，以提高糖尿病教育效果，最终提高病人的自我管理能力。

3.2 2型糖尿病病人自我管理能力总体较低 由于糖尿病自我管理的长期性、复杂性以及涉及日常生活诸多方面改变的特性，目前病人的自我管理行为不够理想［9］。而糖尿病的控制不仅需要多方面的综合治疗，而且依赖于病人坚持长期良好的自我管理行为。因此，对糖尿病病人的管理应从病人一经诊断后开始，并且这种规范化管理的教育与指导应该是长期和持续的。本研究采用规范化管理是一种基于认知－行为理论的方法，通过连续的电话随访和每月1次的糖尿病病人集中健康教育，增加病人的糖尿病知识。研究结果显示，随访依从性较高的病人自我管理能力较好，可能与本组病人对疾病重视程度较高有关，其相关性有待进一步研究证实。同时通过对2型糖尿病病人自我管理能力影响因素分析，年龄、性别、文化程度、工作状态等因素对糖尿病病人自我管理能力有影响。女性、文化程度较高、年龄60岁以上的老年病人和退休人员自我管理能力较高。病人文化程度越高，自我管理能力得分越高，随访依从性越好，这可能与文化程度相对较高的病人能够获取更多知识来源。退休人员自我管理能力得分较高，主要原因可能是退休的病人有更多的时间配合治疗和监测方案，出院后重回工作岗位的病人自我管理能力得分较差，这在一定程度上反映了出院后正常工作病人在工作方面花费的精力多于对疾病的自我管理，或因为工作关系影响了对疾病的治疗。提示医护人员应着重对文化程度较低和出院后需正常工作的病人进行糖尿病强化健康教育，并增强随访力度。本研究结果证实，2型糖尿病病人随访依从性较差，血糖控制达标率整体较低，建立糖尿病管理体系，规范化达标管理势在必行。进行连续的规范化管理路径并积极提高病人的依从性可以较好地提高病人的自我管理能力，改善血糖达标率，从而提高病人生活质量。

糖尿病是一种慢性、终生性疾病，按照《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》的要求，对糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病病人的生活质量。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病管理体系。规范化达标管理可通过强化血糖监测、糖尿病教育，提高病人自我管理能力，达到提高血糖达标率，降低并发症的目标。

［1］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中国糖尿病杂志，2012，20（1）：后插1－后插36.

［2］ Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1090－1101.

［3］ Zhang Y，Hu G，Yuan Z，etal.Glycosylated hemoglobin in relationship to cardiovascular outcomes and death in patients with type 2diabetes：A systematic review and meta－analysis［J］.PLoS One，2012，7（8）：e42551.

［4］ 中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（4）：73－77.

［5］ 俞匀，王洁，陈吉海，等.分阶段糖尿病达标管理改善2型糖尿病患者HbA1c水平及优化治疗方案［C］.／／中华医学会糖尿病学分会教育管理研讨会暨2012国际糖尿病教育管理论坛论文集，2012：164.

［6］ 石莲桂，吴艳平，张丽芳.2型糖尿病病人自我管理行为与积极度的相关性研究［J］.护理学杂志，2010，25（15）：10－12.

［7］ 潘长玉，田慧，刘国良，等.中国城市中心医院糖尿病健康管理调查［J］.中华内分泌代谢杂志，2004，20（5）：420－424.

［8］ 李亚，李社莉，徐杰，等.采用临床信息管理系统对糖尿病患者血糖、血压、血脂达标率及低血糖事件的影响［J］.中国糖尿病杂志，2012，20（4）：270－273.

［9］ 孙晓敏，黄晓萍，袁翠萍，等.健康信念和应对方式对2型糖尿病患者自我管理行为的影响［J］.护理学报，2012，19（1）：8－11.