基于现代文献的灸法治疗膝骨性关节炎临床证据研究❋

朱道成，熊 俊，陈日新△

(1.高安市人民医院，江西高安 330800;2.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006)

基于现代文献的灸法治疗膝骨性关节炎临床证据研究❋

朱道成1，熊 俊2，陈日新2△

(1.高安市人民医院，江西高安 330800;2.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006)

目的:利用循证医学的方法分析灸法临床实践中高度相关的高质量证据，为临床医生提供科学证据。方法:立足于灸法临床实践中常见的重要问题，全面检索当前可得的临床研究文献，按照改良循证医学5级标准从高到低选用能够回答对应临床问题的证据，采用RevMan5.3统计结局指标。结果:有15篇符合要求的文献，2项1c级和1项2a级证据表明灸法治疗膝骨性关节炎的有效性，3项2b级和2项2c级证据表明灸法可能优于西药或者疗效相当。2项2a和1项3a级证据表明，不同灸法之间有疗效差异，其中以热敏灸疗效最佳。1项2b级证据比较了灸法结合西药与西药之间的疗效差异，并表明灸法结合西药优于单用西药。结论:灸法治疗膝骨性关节炎是有效的且安全副作用小，不同灸法疗效各异，针药并用的效果可能更佳，尚需高质量试验证实。

灸法;膝骨性关节炎;临床证据;证据等级;循证医学

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一种以膝关节软骨的变性、破坏及增生为主的慢性关节病，主要症状为关节疼痛、肿胀、僵硬、关节积液及活动障碍。国内流行病学初步调查显示，膝骨性关节炎发病率达3% ～9%［1］，是引起疼痛及功能丧失常见的部位之一［2］。近年来，伴随着世界老龄化人口的激增，膝骨性关节炎的发病率逐年上升。关于KOA的致病机制，国内外许多学者都进行了大量研究，但仍不十分明确，主要原因为机械损伤、软骨细胞凋亡、免疫学异常、细胞因子等多个方面。目前对于KOA的治疗大体分为手术和保守疗法，但手术治疗损伤和危险性大，且并发症多、费用高，大多数病人不愿接受，保守疗法也存在不良反应多、禁忌症多等问题，而艾灸治疗本病简便效廉具有很大优势。

目前，国内外关于灸法治疗膝骨性关节炎的临床研究大部分缺乏有效的提炼和总结，导致临床医生在选择灸法治疗膝骨性关节炎时缺少支持其决策的临床证据。鉴于此，本研究从发现临床重要问题开始，系统搜集现有可用的临床证据，按照循证医学分级标准进行逐一提炼和总结，提取出高质量的临床证据信息并加以归纳整理，最终以简明扼要的临床证据信息为临床医生决策提供有效参考。

1 资料与方法

1.1 针灸临床问题

临床问题在临床实践中产生。研究者采用定性访谈法归纳临床问题，以保证其真实性和代表性。访谈对象为江西中医药大学附属医院的5名主任医师。专家的选择必须符合以下条件:连续从事本专业临床工作20年以上;具有正高职称;第一手诊治过膝骨性关节炎患者;治疗方案中采用灸法。经过两轮访谈，选择有代表性的灸疗临床问题如下:①灸法治疗膝骨性关节炎本身效果如何?②灸法与常规治疗比较是否有疗效优势?③不同灸法之间是否有疗效差异?④灸法配合其他常见措施能否增强疗效或增效减毒?

1.2 临床证据检索

1.2.1 检索来源 采用计算机检索，国内有中国生物医学文献数据库(CBM，1979～2014年)、中国知网(CNKI，1979～2014年)、维普数据库(VIP，1989～2014年)和万方数字化期刊群(WF，1998～2014年)，其中中国知网包括硕博学位论文数据库、重要会议全文数据库和中国期刊文献数据库。

1.2.2 检索策略 中文检索词为灸法、膝骨性关节炎、膝骨关节病等，所有检索的时间均截至在2014年5月30日。

1.2.3 纳入标准 临床研究资料包括一次研究和二次研究;受试者性别、年龄及病例来源不限，有明确的诊断标准:中医诊断标准参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》［4］、《中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则》［5］的KOA证候诊断标准制定，西医诊断标准参照《骨关节炎诊治指南》［6］(2007年版)的诊断标准;干预措施中如果有对照组，试验组采用灸法(其中灸疗方法、治疗选穴、实施手法、灸疗时间及疗程不限)或配合其他方法，对照组不限。其中灸法的具体种类以国家规划教材《刺法灸法学》七版［7］为选择标准。如果没有对照组，受试组应以灸法疗法为主;结局指标参照《中药新药临床研究指导原则》［5］，按疼痛、活动与疼痛的关系、功能障碍相关的特殊检查分项并就其程度进行评分。

1.2.4 排除标准 研究对象为其他基础疾病伴随膝骨性关节炎;重复检出或发表的文献。

1.3 证据评价方法

1.3.1 证据分级标准 表1显示，按照经典的循证医学5级标准［8－9］进行改良。

1.3.2 证据选择策略 两位评价者独立阅读文题和摘要，根据文摘显示，排除明显不符合纳入标准的文献;排除后阅读可能符合纳入标准的文献全文，以确定是否真正符合纳入标准。两位评价者交换核对纳入研究的结果，通过讨论确定有分歧的临床资料是否纳入试验。围绕要回答的针灸临床问题，按照循证医学5级标准从高到低选择相应的临床证据。选择临床证据的顺序依次为系统评价/ Meta分析、高质量的临床随机对照试验、质量较低的临床随机对照试验、临床对照研究、叙述性研究。

表1 临床证据分级标准

1.3.3 结局指标统计 对临床试验的结局指标采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行核实。连续变量采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD);分类变量采用相对危险度(RR)，两者效应量均用95%CI表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 检索结果

按检索策略和资料收集方法共查到相关文献658篇，其中会议论文32篇，期刊论文626篇。经阅读文题、摘要和全文后，最终共纳入15篇临床研究。

4.2 证据概况

4.2.1 证据级别 目前尚没有直接关于灸的系统评价Meta分析，但有2篇［10－11］较高质量(Jadad评分5～6分)的RCT属于1c证据;2a级证据有4项［12－15］，2b级证据有 4 项［16－19］，2c级证据有 4项［20－23］，3a级证据有1项［24］。

4.2.2 设计类型 15项临床研究均为原始研究，随机对照试验有14项，半随机对照试验有1项。

4.2.3 研究对象 研究对象均为门诊或住院病例，西医诊断多采用《骨关节炎诊治指南》(2007年版)诊断标准。

4.2.4 干预措施 除3项试验为3组间平行对照设计，其余均为2组间平行对照。其中灸法本身治疗效果的有3项，如神阙灸、CO2激光灸、温针灸;有5项采用灸法对照西药，其中有2项试验组是隔药灸、温和灸、天灸和雷火灸各1项，对照的西药包括双氯芬酸钠缓释片、芬必得胶囊、仙灵骨葆、奥泰灵、西乐葆;不同刺灸法间的对比有3项，分别为热敏灸VS传统灸、双艾条加手法灸VS单艾条不加手法灸VS温针灸、传统灸VS灸疗器灸VSTDP，灸法结合其他疗法的有4项，分别为热敏灸+手法、温针灸+穴位注射、隔药灸+手法、温和灸+中药熏洗。

4.3 证据信息

4.3.1 灸法临床问题1:灸法治疗膝骨性关节炎本身是否有效? 目前有2项1c级;1项2a级证据支持灸法治疗膝骨性关节炎的有效性。

刘晓艳［10］等实施的1项样本量为95例RCT。试验组给予CO2激光灸，对照组给予假治疗。2组治疗2周比较WMD=－3.58，95%CI(－7.80～0.64)，其中P=0.10;2组治疗4周比较WMD=－4.82，95%CI(－8.24～－1.40)，其中P=0.006;结束后随访比较WMD=－4.67，95%CI(－8.01～－1.33)，其中P=0.006。由结果可知CO2激光治疗能有效提高患者50码的最快步行速度。

周源［11］实施的1项样本量为78例RCT。试验组给予温针灸结合电针，对照组给予单纯电针，7 d为1个疗程，治疗3个疗程。2组间显效率比较RR =2.70，95%CI(1.04～7.04)，其中P=0.04;有效率比较RR=1.92，95%CI(0.58～6.35)，其中P= 0.29，可见温针灸加电针组显效率明显优于单纯电针组。

李茜［12］等实施的一样本量为60例RCT。试验组给予神阙灸配合电针局部针刺犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阿是穴等;对照组30例(50膝)，用神阙安慰灸配合电针局部治疗，穴位同试验组。2组均每日治疗1次，10次为1个疗程，经1个疗程治疗后比较疗效结果。膝平地行走疼痛分值比较WMD=－ 2.53，95%CI(－4.93～－0.13)，其中P=0.04;治疗后膝关节功能评价积分比较WMD=5.08，95%CI (3.32～6.84)，其中P＜0.00001。由此可见神阙灸治疗阳虚寒凝型KOA具有较好的临床疗效。

4.3.2 灸法临床问题2:灸法与常规西药相比是否有治疗优势? 灸法与常规西药比较的文献5篇，均为RCT研究。涉及的灸法包括艾灸、隔附子饼灸、隔三七饼灸、天灸、雷火灸;对照的西药包括双氯芬酸钠缓释片、芬必得胶囊、仙灵骨葆、奥泰灵和西乐葆。

选择相应的高级别证据叙述如下:

表2显示，1项2b级证据显示，隔附子饼灸法治疗肝肾不足型膝原发性骨关节炎疗效理想，后期疗效优于双氯芬酸钠缓释片。孙奎［18］等实施的1项样本量为56例(共80膝)治疗膝骨性关节炎的RCT，共2组。试验组(n=41)给予附子饼灸，每天1次，连续灸5次，休息1～2 d，10次为1个疗程，治疗2个疗程。对照组(n=39)给予口服双氯芬酸钠缓释片75 mg，每天1次，连服20 d。WMD=－4.24，95%CI(－8.34～－0.14)，其中P=0.04;愈显率比较RR=2.56，95%CI1.03～2.33)，其中P= 0.04。可见，隔附子饼灸法治疗肝肾不足型膝原发性骨关节炎疗效理想，后期疗效优于双氯芬酸钠缓释片。

表2 其他灸法与西药比较

4.3.3 灸法临床问题3 不同刺灸法之间是否存在疗效差异，应该如何选择? 不同灸法之间比较的临床试验有3项，包括热敏灸VS传统灸、双艾条加手法灸VS单艾条不加手法灸VS温针灸、传统灸VS灸疗器灸VS TDP，具体证据信息如下。

郑昊荣［14］等实施的 1项样本量为 38例的RCT，治疗组以热敏灸治疗，对照组以传统穴位灸法治疗，2组治疗前后疼痛VAS评分比较 WMD=－2.73，95%CI(－4.05～－0.69)，其中P=0.006;其症状积分比较WMD=－1.69，95%CI(－2.63～－0.75)，其中P=0.0004，其临床疗效比较，总有效率RR=4.80，95%CI(1.04～22.10)，其中 P= 0.04;3个月后随访疼痛 VAS评分比较，WMD=－3.10，95%CI(－4.36～ －1.84)，其中 P＜0.00001;其症状积分比较WMD=－3.85，95%CI (－5.84～－1.86)，其中P=0.0001，可见热敏灸治疗骨性膝关节炎的临床评价证实，其疗效明显优于传统灸疗法，能够较快缓解临床发病症状和疼痛，远期疗效稳定，值得临床推广。

廖钰［13］实施的1项样本量为150例RCT，分为双艾条加手法组、单艾条不加手法组、温针灸组3组各50例，治疗10次为1个疗程。1个疗程结束后，休息3 d可做第2个疗程，最多不超过2个疗程，观察近期疗效。其中双艾条手法组与温针灸组总有效率比较RR=0.65，95%CI(0.10～4.09)，其中P= 0.65。2组间半年后随访无疼痛复发率比较RR= 0.72，95%CI(0.15～3.54)，其中P=0.69，可见手法组和温针组疗效相当。

刘晓亭［16］等实施1项样本量为316的RCT分为3组，其中试验组为传统灸(98例)，对照组为灸疗器组(100例)，2组治疗前后疼痛VAS评分比较，WMD=－0.31，95%CI(－0.39～－0.23)，其中 P＜0.00001;2组治疗膝关节肿胀评分比较WMD=－0.07，95%CI(－0.19～－0.05)，其中P=0.24;由此可见，热疗法对膝骨关节炎疼痛效果较好，新型灸疗器显著优于传统灸。

4.3.4 灸法临床问题4:灸法结合其他措施能否增强疗效或增效减毒? 灸法配合其他措施的研究有4项，其中试验组治疗措施有热敏灸+手法、温针灸+西药、隔附子饼灸+手法、艾灸+中药熏洗，对照组包括中药、关节注射玻璃酸钠、扶他林。其试验组的临床疗效均优于对照组或者疗效相当，但是不良反应少。

1项2a级证据比较了热敏灸结合弹拨筋结与中药之间的疗效差异，并表明热敏灸配合弹拨筋结治疗膝骨性关节炎疗效显著。

表2显示，段祥余［15］实施的1项样本量为126例的RCT，试验组为热敏灸结合弹拨筋结(63例)，对照组为中药汤剂(63例)，2组总有效率 RR= 5.75，95%CI(1.21～27.44)，其中P=0.03;1年后随访复发率RR=4.60，95%CI(1.80～11.76)，其中P=0.001，可见热敏灸配合弹拨筋结治疗疗效显著，值得临床推广。

表2 灸法配合其他措施比较

4 结论

本研究围绕灸法临床中常见的重要问题，采用循证医学方法对当前可得的灸法治疗膝骨性关节炎的临床证据进行了有效提炼和总结。就目前而言，2项1c级和1项2a级证据表明，灸法治疗膝骨性关节炎的有效性，3项2b级和2项2c级证据表明灸法与西药之间可能有疗效优势或者疗效相当;2项2a和1项3a级证据表明，不同灸法之间有疗效差异，其中以热敏灸疗效最佳，1项2b级证据表明，灸法结合西药优于单用西药。

临床疗效是检验真理的惟一标准。从本研究的证据结果来看，灸法治疗膝骨性关节炎的疗效肯定。但本研究总体来说纳入文献偏少且质量偏低，又无灸法与阴性措施盲法随机对照试验，故在今后的研究中，我们需要更加严谨的思路和试验方法，从而有更多灸法治疗膝骨性关节炎的高质量证据来进一步验证。

荟萃最佳证据，提炼最佳治疗方法，从而应用于临床决策是循证医学的核心［25－31］。但目前并没有很好总结提炼有关灸法的临床证据，以至于在临床治疗中应用灸法时无证可循，对于灸法的选择缺乏客观标准。而本研究通过对灸法临床中常见问题的探讨，采用循证医学方法提炼国内所有关于灸法治疗膝骨性关节炎的高质量临床研究，提炼出能有效指导灸法临床决策的临床证据，以便在今后的临床实践中能更好地运用灸法。

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Moxibustion in the Treatment of Knee Osteoarthritis Based on Modern Literature:Clinical Evidence Research

ZHU Dao－cheng1，XIONG Jun2，CHEN Ri－xin2△

(1．Gaoan People＇s Hospital，Jiangxi Gaoan 330800，China; 2．Affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM，Jiangxi Nanchang 330006，China)

Objective:Using the method of evidence－based medicine to analyze highly relevant high quality evidence in moxibustion clinical practice，providing scientific evidence for clinical doctors.Methods:Centered on moxibustion clinical practices，we retrieved the current available clinical research literature comprehensively，and collected suitable key to the problem according with modified evidence grade in evidence－based medicine.The Cochrane Collaboration’s RevMan5.3 software was used for data analyses.Results:There are 15 studies in this research.Two1c－Level and one 2a－Level evidence confirmed the efficacy of moxibustion the treatment of Knee Osteoarthritis.Three 2b－Level and two 2c－Level evidence that the therapeutic effect of moxibustion may be superior or equal to western medicine.Two 2a－level and one 1a－level evidence indicate that different moxibustion have different effects.But the heat－sensitive moxibustion is the best.One 2b－Level evidence compared the differences in effectiveness between moxibustion combined with western medicine and western medicine，and show that moxibustion combined with western medicine is better than western medicine.Conclusion: Moxibustion treatment effectiveness of Knee Osteoarthritis is certain;Compared with western medicine，moxibustion may be better or equivalent in clinical curative effects，but side effects of moxibustion is less;different moxibustion and acupuncture needle methods presented significant differences in curative effects;moxibustion plus acupuncture needle showed better curative effects.However，it is necessary for high quality trials to confirm its curative effects.

Moxibustion;Knee Osteoarthritis;Clinical evidence;Level of evidence;Evidence－based medicine

R245.8

:A

:1006－3250(2015)12－1561－05

2015－04－14

国家自然科学基金资助项目(81160453)－基于热觉定量测定技术的腧穴热敏特性与温控激发参数优化的研究;国家自然科学基金资助项目(81202854)－以临床证据和病谱分级为导向的循证针灸治疗方案构建方法学研究;江西省卫生厅中医药科研计划(2013A079)－热敏灸干预膝骨性关节炎(肿胀型)前瞻性队列研究及Logistic回归分析

朱道成(1988－)，男，中医师，从事腧穴敏化规律研究。

△通讯作者:陈日新(1956－)，主任医师，教授，从事艾灸效应及其机制研究，E－mail:chenrixin321@163.com。