165例抽动障碍证候分布规律与病机探讨

孙鲁艳 赵丽丽 李庆朋 丁元庆

(1山东中医药大学2013级硕士研究生，济南，250014;2山东中医药大学附属医院，山东，250014)

抽动障碍是常见自儿童期起病的突发快速、波动性、不自主的、多发性肌肉抽动，同时伴不自主发声和秽语为特征的神经精神疾病。我们通过对165例抽动障碍患者临床资料进行分析，总结其证候分布规律并探讨病机。

1 临床资料

1.1 资料来源 本次研究165例抽动障碍患者病例全部来自2013年1月至2014年5月山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆教授门诊。

1.2 诊断标准 采用2001年颁布的 CCMD-3［1］(《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版)中关于抽动障碍的诊断标准。

1.3 纳入标准 凡符合抽动障碍诊断标准者均纳入观察范围，对于居住地、饮食偏嗜不做特殊要求。1.4 排除标准 排除由于Tourette综合征、小舞蹈病、药物或神经系统其他疾病导致。

1.5 统计学处理 录入病例资料数据，采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料以(¯x±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。检验水准均为P＜0.05。

2 结果及分析

2.1 性别、年龄分布 65例中，男性124例，女性41例，男女比例为3.02∶1。发病以男孩居多。平均年龄(6.70±2.68)岁，最小为2岁，最大为14岁，95%的可信区间为(6.29，7.11)，符合正态分布(P＜0.05)。女性平均年龄为(6.41±2.74)岁，男性平均年龄为(6.79±2.66)岁。经卡方检验，不同性别年龄分布无统计学意义(P=0.631)。发病高峰均在5～9岁，以学龄前期和学龄期儿童为主，10岁以后明显减少。性别、年龄分布，见表1。

表1 性别、年龄分布

2.2 类型分布 短暂性抽动障碍为61例(占36.97%)，慢性运动或发声抽动障碍为45例(占27.27%)，Tourette综合征为59例(占35.76%)。

2.3 相关因素分析 主要涉及性格特征、家庭环境、饮食偏嗜、大便情况等24项相关因素，其中以易急躁者最多(占76.36%)，其次依次是嗜肉、看电视及电脑频繁、剖宫产史、管教严格等，见表2。

表2 相关因素统计(按所占百分比从高到低排列)

2.4 提取病性证素及病位证素 根据丁元庆教授临床辨证结果，提取病性证素，其中以热(火)最多见，其次为瘀与阴虚，见表3。提取病位证素，病位主要在肝，其次为神，心，见图1。

2.5 证候分布 根据临床辨证结果，出现频次大于3的共8种证候。本组病例中瘀热证最多，其次是阴虚血瘀证，痰热瘀阻证，见表5。人在进入青春期之前，气血未充，体质无统计学意义。不同性别及年龄段证候分布无统计学意义，见表6、表7。

表3 单一证素分布(按频次从高到低排列)

图1 病位证素分布

表5 中医证候分布(按频次从高到底排列)

表6 性别、证候分布

表7 年龄、证候分布

3 讨论

3.1 有关抽动障碍溯源 古代文献记载了大量与抽动障碍主要症状近似的病症，根据临床表现将其归属于瘛疭、颤振、筋惕肉瞤、慢惊风、梅核气、郁证、肝风证等范畴。瘛疭，亦作瘈疭，病症名语出《素问·玉机真脏论》曰:“病筋脉相引而急，病名曰瘈。”《温病条辨》中曰:“大人暑痫……热初入营，肝风内动，手足瘛瘲。”《灵枢·热病》曰:“热病数惊，瘛疭而狂。”《医宗金鉴》曰:“阴血去多阳气炽，筋无所养致抽搐。”明确指出瘛瘲病在筋脉，病性多热，病位在肝，阴虚阳旺为病理基础。《金匮翼·颤振》说:颤振“乃肝之病，风之象”。说明颤振病位在肝，症状特点属风。《证治准绳·幼科·慢惊》描述:“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛瘲渐生，其瘛瘲症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊。”提示慢惊风为土虚木乘所致。古代医家对于抽动障碍相关病证的认识，简言之，症状特点属于风病，病位在肝，或由它脏之病累及于肝，火热为主要病理因素，阴虚阳旺为病理基础。

3.2 身不静，神不宁为其基本表现形式 抽动障碍以躯体不同部位不自主肌肉抽动或发声为主要表现，常伴有注意力不集中，学习能力下降，易急躁，喊叫，秽语，自言自语等神乱的症状。《灵枢·本神》说:“所以任物者谓之心。”形神一体，身不静则神不安。因而抽动障碍实质为形神兼病。

3.3 相关因素探讨

3.3.1 性格特征及家庭环境 抽动障碍患儿多表现易急躁，执拗，胆小，内向，易激惹，自控能力差。家庭气氛倾向于“敌对、沉闷”，系统逻辑倾向于“非此即彼”的二元对立认知模式［2］，父母管教较严格。儿童长期成长在这样的环境中，不能与其他家庭成员进行有效的交流，沟通，负面情绪不能得以宣泄，个性及身体活动均受限，气机不能宣发疏达，久则变为内风，表现为抽动诸症。

3.3.2 看电视、电脑频繁 儿童节目的内容多是活动、动越之类，小儿常模仿，兴奋激动，产生形神的共鸣。另外，电视、电脑散发出的电离辐射汇聚热能，加上光之本性属阳。人长时间待在电视或电脑前容易出现烦躁，注意力不集中，皮肤干燥等症状，可以加重或诱发抽动障碍。《素问·宣明五气》曰:“久视伤血。”肝开窍于目，若久视耗伤肝血，筋脉失荣，因而发病。

3.3.3 饮食偏嗜 饮食偏颇是重要的发病因素。统计结果显示抽动患儿嗜肉最多见，其次是膨化食品，碳酸饮料。小儿脾常不足，加之饮食恣意，多无节制，更伤土气，土虚木乘，肝风动越。《素问·六节藏象论》曰:“嗜欲不同，各有所通。”五味养五脏，小儿脏腑清灵，易寒易热，易虚易实，五味偏嗜易出现脏气偏颇。肉类、膨化食品、碳酸饮料均是高热量食品，过多食入伤阴助阳，导致阳气妄动为风，表现抽动诸症。

3.3.4 先天禀赋薄弱 胎儿的强弱，禀受于父母，孕母的体质、精神、营养、起居和疾病等，均会影响胎儿的生长发育，对后天发病造成影响。《格致余论·慈幼论》曰:“儿之在胎，与母同体，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安。”有研究表明孕妇注意心神调养，情绪安定，注重围产期婴儿健康，有利于减少抽动障碍的发病［3］。若胎儿禀赋薄弱，先天精气不足，水亏不能涵木，木旺生风。

3.3.5 感受外邪 肺为娇脏不耐邪扰。小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，腠理疏松，加之寒温不能自调，易为外邪所伤;肺本不足，“风为百病之长”“伤于风者，上先受之”，肺为五脏华盖，最易先受外邪而为病。同气相求，合于内风，扰乱气机。反复外感后，肺脏更虚，金囚则木旺，《儒门事亲》云:“金衰不能平木，肝木茂而自病。”肝木之气太过，所谓“气有余便是火”，肺金本燥，最忌火灼，肺损愈加严重，肝肺气机失调，使症状趋重，病程延长，迁延难愈。

3.4 病机探讨

3.4.1 风胜则动 抽动障碍属于风病。抽动障碍患儿表现症状多样，如眨眼，斜视，搐鼻，摇头，耸肩，吸腹，肢体抖动等，以头颈部症状为主，临床症状呈现波动、频发、动越不羁的特征。风性主动，善行数变，其性轻扬，风胜则动，动摇为风，因而抽动障碍属于风病。

3.4.2 风病责肝 肝主疏泄，调节全身气化，病易化风。《读医随笔》谓:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”风本为气，脏腑气化失司则内风遂生，《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩，皆属于肝。”故肝病为内风之肇端。

3.4.3 病在厥阴，关乎肺脾肾 厥阴在脏为肝与心包，肝为将军之官，其性主急，最易妄动。心藏神明，为君主之官，主持生命活动;心包为之使，能代君行令，亦代君受邪。肝与心包内藏相火，阴中之阳，贵在敷布条达。儿童的个性及行为受到抑制，所欲不遂，心包不能敷布，肝气不能条达，阳气运行失常郁而化火生风。金囚木旺，土虚木乘，水虚不能涵木，肺脾肾损伤皆可导致肝风动越，表现抽动不宁。李安源［4］认为抽动障碍病位主要在心、肝，涉及肾、脾等脏。

3.4.4 肝风内动，形神不宁为主要病机 抽动障碍属于风病，相关因素损及五脏，以心肝为主。所欲不遂，心肝之气不疏;看电视电脑伤及肝血，扰动心神;禀赋薄弱损在肾精，水不涵木，木旺化风;饮食偏嗜首先损脾，脾失健运，内生痰湿，郁久化热，动风扰神，中焦升降失司，气机逆乱生风;外感伤在肝肺，气机失调，内风动越，形神不宁。故肝风内动，形神不宁为主要病机。丁元庆［5］认为抽动障碍症状特点属风，病位在心肝，提出“识证从风治求心肝”的观点。段娟等［6］认为心神失调、肝风内动是抽动障碍发病的病理基础和外在表现。韩雯［7］认为抽动障碍病机心神失调为本，肝风动摇为标，涉及肺、脾、肾。孙丽平［8］认为抽动障碍的病机关键是肝风挟痰扰神，治疗上以安神定志，疏肝化痰为大法。

3.4.5 阴虚阳旺为病理基础 小儿稚阴稚阳，阳常有余，阴常不足。与成人相比，更易受心理情志、环境、外邪、饮食的影响而出现阴阳失衡。阴虚阳旺，易生火热，火热为抽动障碍的主要病理因素，热盛伤阴，因而阴虚阳旺为抽动障碍的病理基础。故《临证指南医案》曰:“内风，乃身中阳气之变动。”鲍远程［9］认为抽动障碍病机为“阴虚阳盛，肝风内动”，阴虚为本，阳盛为标。张卉［10］认为阴虚风动，痰扰阻络为本病病机。

3.4.6 火热、痰瘀为常见病理因素 小儿为纯阳之体，所欲不遂，内郁化火，火热内盛，熏蒸燔灼津液，筋脉失去濡养;鼓动阳气，妄动不宁生风。心主血脉，肝体阴而用阳，主疏泄，为心之母，助血脉畅行。李克绍先生［11］认为;“三阴同出一源，惟厥阴之阴主荣血。”厥阴失于条达最易致血瘀，瘀血内聚更滞气机，逆乱生风。赵坤［12］认为瘀血是本病的主要病因之一。抽动障碍症状复杂多变，有医家将其归咎于痰，“怪病多责之于痰”，且小儿土虚易生痰湿。杨晓侠等［13］认为抽动障碍为身心疾病，发于风根在痰。刘焯［14］认为抽动障碍的发生与风火痰关系密切。王晓燕［15］认为抽动障碍是“风、痰、瘀”相互为患，在治疗本病的过程中，应时时注意痰瘀的存在。

总之，抽动障碍属于风病，病在厥阴，与肺脾肾相关;肝风内动，形神不宁为主要病机;病理性质为本虚标实，实证责之火热、血瘀;虚证责之阴虚不能制阳，阳气妄动成风。

3.5 常见证候

3.5.1 瘀热内蕴，肝风动越 患儿多性格执拗，脾气急躁，父母要求严格。肝气不舒，气滞血瘀，郁久化热，热扰风动。目为肝窍，症状多以不自主眨眼为主。风扰神躁，或伴有注意力不集中。瘀热夹杂，耗伤阴血，阴亏则阳妄生风，出现虚实夹杂的证候。

3.5.2 阴虚血瘀，阳旺生风 患儿多形体娇小，平素纳少、挑食，父母溺爱，逆反心理较强，性格急躁易怒。素体脾虚，气血生化乏源，阴亏阳旺，逆乱生风，表现出动越诸症。土虚木乘，肝失疏泄，气滞血瘀。此外，阴虚日久，虚热内生，炼液为痰，灼血成瘀，痰瘀热内结，脏腑失和，内风遂生，扰动心神，以致患儿上课注意力不集中，缺乏耐心，入睡较慢，寐中多动等症状。

3.5.3 痰热瘀阻，动风扰神 多见于合并注意力缺陷多动障碍者。患儿多嗜食肉类，烧烤煎炸，膨化食品，喜饮碳酸饮料，酿生痰热，灼血成瘀，诸邪内蕴，动风扰神。除了表现为抽动症状外，多合并注意力不集中，多动不宁，易急躁，攻击倾向，交流障碍，学习障碍等。目、鼻、咽、口诸窍皆由神使之、气役之，心神不宁，气机逆乱则诸窍失和，出现不自主挤眼、搐鼻、清喉、发声、张口甚至秽语，自言自语。痰热、瘀热阻滞气机，耗伤气阴，阴虚则阳愈旺，扰动形神，形神不宁。

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