公立医院成本补偿存在的问题及对策探讨

刘萍，林琳

新疆医科大学附属肿瘤医院财务部，新疆乌鲁木齐 830011

医疗是我国的四大民生问题之一，随着国家财政对公立医院财政补助的下滑，再加上国家政策对医疗服务定价限制，由此成本补偿便成为至关重要的部分。

1 某三甲医院成本补偿现状分析

1.1 政府财政补贴（政府与医院）

近几年政府对某三甲医院的财政补助一直处于平缓阶段，虽然补偿金额一直在增加，但补偿金额和医院总收入的比例一直在3%以下。医院提高收入必须通过竞争的方式，导致医院偏离了非盈利属性，失去了原有的公益性。这样的补偿规模不仅满足不了医院的经济压力，更无法满足自身的长远发展。由此可知政府财政补助金额相对医院总收入而言明显不够。见表1。

表1 2011—2014年政府财政补助医院收入状况

1.2 医疗技术服务补偿（医院与患者）

患者就医消耗医疗资源，获得医疗服务技术，给医院带来收入的同时，产生医疗成本耗费。一直以来偏低的医疗服务项目定价导致提供医疗技术服务所获得的补偿一直不够，也就是说对医生价值的补偿动力不足。根据医院相关财务数据，医疗收入在逐年增长与此同时医疗支出也在增长，二者增长浮动相当，从而导致成本费用率几乎约等于1甚至呈现大于1的趋势。见表2。

表2 2011—2014年医院医疗业务收支情况

1.3 药品收入补偿（医院与供应商）

由于这几年我国政府不停在下调药品的价格，上级单位对于药品收入所占总收入的比例有一定规定和指标，不赞成医生给病人开许多不必要的药品。医院受到上级单位对于药占比考核的限制，2011—2014年该院药品毛利率分别为：13.82%、13.04%、6.97%、10.23%，呈现下降趋势，使得医院药品收入补偿路径变窄。见表3。

表3 2011—2014年医院药品收支情况

1.4 医疗保险资金的补助（医保机构与医院）

医院医疗保险资金占到医疗收入的40%左右。从门诊和住院补偿比例得出：虽然门诊医保患者人次大于住院医保患者人次，但无论是患者人数占比还是费用比例，住院医保患者的医保补偿比例均较高；就人均医保补偿额来讲，住院医保补偿是门诊医保补偿的30倍之多。医疗保险资金结构性比例失调。见表4、5。

表4 2011—2014年门诊医保补偿情况

表5 2011—2014年门诊医保补偿情况

年份2011 2012 2013 2014门诊医保患者人次合计（人）医保患者占住院人数比例（%）医保患者住院费用占总住院费用比例（%）人均医保补偿额（元）44.94 20.93 7761.12 46.57 21.37 8410.16 51.06 26.37 9316.85 66.91 39.77 10092.45

2 公立医院成本补偿存在的问题及原因分析

以上仅从医院成本补偿的五对外部关系，从医院财务分析数据中，描述医院成本补偿现状，具体原因分析还需结合考虑医院自身，从以下四个方面分析医院成本补偿现状存在问题，为对策及建议奠定基础。

2.1 改革道路阻力重重政府财政面临压力

目前，政府财政投入占医院收入的比重较低。由于财政补助逐年减少，公立医院主要通过增加就医费用来弥补补偿的不足，出现了非公益性倾向，导致了医疗费用上涨和资源的浪费，从宏观角度讲增加整体社会医疗负担，导致财政收入减少，形成了恶性循环，如下图1所示。

图1

2.2 成本核算工作初见端倪成效尚未显见

医院几乎没有实际实施病种成本核算和项目成本核算的重要原因是成本核算体系不完善，现行的会计制度没有对医疗机构的成本核算做出具体的规定。该院的成本核算，还处于平台建立，科室核算，原则校准、科普分析、试点量行的起步阶段。但长期以来医院只注重医疗服务过程的成本管理，忽视了行政后勤成本及不收费材料的管控。管理意识薄弱、流程失控、物品资源浪费，定额标准设定依据缺失、信息平台开发利用不到位，是医院成本管理的长期诟病。

2.3 医院内部激励机制趋向利益化

医院考核采用平衡计分卡方式分为社会满意、管理有效、资产运营、发展持续和职工认可 5个方面，在考核中分别占有 50%、17%、6%、19%、8%的权重。见表6。

表6医院考核的平衡计分卡内容

这些关键指标，一是追求服务量，大多由服务量、收费水平组成了指标计算的参数，这些参数中缺少了疾病种类这个最主要的。结果可能会使医院为了追求考核上的分数而选择简单、风险低的病种收治。这类粗放型的考核指标非但对“看病贵”没有解决，反而 “看病难”加剧了。二是追求收入规模，为了确保药品占总收入的比例降低，就利用多开检查类项目，相互来配合虚增收入。违背了绩效考核的初衷。结果使得医院为了拿到高分不断提升35分中的数值，忽略了纵向指标的增加。

2.4 基本医疗保险制度存在逆向选择和道德风险问题

医生医疗服务过度存在道德风险问题，医保患者存在医疗需求过度的逆向选择问题。由于有限的医疗保险统筹基金和地区经济，医保超支与医院承接的医疗保险同时存在。以某三甲医院为例，医保政策规定，医疗保险补助没有覆盖到门诊，报销医疗费用就必须住院治疗，患者住院治疗后根据住院期间检查的项目按比例补偿部分医疗费用。患者为了能够报销部分医疗费用本可以不用住院也要求住院治疗，甚至出现以“体检”为目的的住院治疗。还有一些慢性病的医保患者，提出希望在一段时间内住院检查治疗，目的就是想为自己的身体做个全方位的检查。由此引起医院医疗资源不必要的浪费，导致看病难，不断地挑战着公立医院的“公益性”。

3 公立医院成本补偿问题的对策分析

3.1 建立科学合理的公立医院财政补偿机制

（1）通过建立稳定、科学、可操作的公立医院财政补偿制度，保障公立医院公益性，实现可持续发展。政府应从公立医院补偿的范围，补偿的标准以及支付方式3个方面进行科学设计。

（2）设定政府补偿标准。要从区域卫生规划全局出发制定公立医院补偿，根据不同情况，公开公平，因地制宜，逐步建立起以公立医院服务质量、业务量与医疗资源利用效率等指标相结合的科学合理的补偿标准，形成“养事不养人”的投入新机制。同时，要大力推行以政府为主导的医院全成本核算工作，合理测算补助基数，为政府财政合理补偿提供科学依据。

（3）对政府补偿范围进行明确。①公立医院的长期投入成本，应从总量上对固定成本进行限制，避免公立医院陷入”扩张—创收—再扩张”的不良循环。②公立医院承担的如基本医疗服务、公共卫生、社会救助等社会功能成本由政府补偿，使医疗服务的可及性和公平性得到保障。

（4）优化政府补偿方式。采用预付制与后付制相结合的支付方式。既要采用预付制，约束公立医院的开支，鼓励医院和医生尽量节省医疗费用，使公立医院单纯追求经济效益的动机削弱或消除，促进实现社会目标。又要采用后付制，根据公立医院实际提供的服务质量、业务数量、医疗资源利用效率进行考核，并将考核结果与政府的投入挂钩，激励医院和医务人员提供服务、改善质量、提升运行绩效。并与绩效考核挂钩，来实现政府财政补助的合理性。

3.2 完善医院财务管控模式，推进医院财务管理创新

新医改能有效构建和完善的卫生财政补偿，政府并须建立对公立医院的经营情况和运行效率进行监控的信息通道，关键着力点在于医院自身财务管理水平的提档升级。

首当其冲是细化医院全成本核算，使“管得住、理得顺、横向到边、纵向到底”，成为成本核算的务实的现实选择。建立责任制成本核算体系，系统控制医疗服务各环节各部门的成本，激发科室内部管理，强化成本定额管理理念，准确进行医疗服务成本核算，为医院价格竞争和价格决策提供依据，进而减少重复投资，提高资源利用率，有效地控制和降低医疗成本。

固定资产效能管理和内控规范体系建设并驾齐驱，并最终渗透到预算管理的定额、标准和依据范畴中。预算遵循统筹兼顾、积极稳妥的原则，是发展战略的起点也是精细化管理的终点。有计划的实施预算目标，就是落实部门的层级管理。

再次，整合医疗服务的信息化平台，加大资金使用效率。让病人在就医时有一个方便、快捷的平台，也体现了我国“以人为本”的政策方针。同时，还是医院内部管理的锦囊，让人工管理逐渐向现代化转变，加快医护人员的工作效率，带动医生和病人的和谐关系。

3.3 改制医疗保险基金政策

建立医疗保险基金按临床路径付费制度，通过对应卫生部门实施的临床路径（Clinical Pathway，CP），将住院患者按治疗的路径节点来向定点医疗机构支付相关的医疗费用，标准化、合理化地利用医疗资源。可以使医院对于经济利益的追逐所产生的重复检查、过度治疗等情况从根本上得到抑制，医保基金的资金使用效率提高。

严格医疗服务质量管理，避免产生不当医保超支，可称作“管理性超支”。只有严格执行诊疗常规，缩短住院时间，节约医疗成本，保证医疗安全，提高医疗质量，才能使患者的医疗费用降低。在实际工作中，要避免“过度医疗”，杜绝“诱导需求”行为。增强临床医生的医保观念和费用意识。有针对性地分析超支原因，提出整改方案，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

3.4 合理设定医院绩效指标分类补偿

建立预算绩效评估制度，增设“以奖代补”的补偿方式.将现代市场经济的“成本—收益”理念引入，确定可测量的战略目标和项目目标等绩效指标，将成本核算、业绩指标和执行结果纳入预算体系，保障政府目标的实现，提高财政补助对公立医院改善服务的激励效果。“投入一定要和绩效挂钩—不是经济绩效，而是综合绩效。”

3.5 加快多元化办医格局的试点进程

解决财政压力，可以从加快形成多元办医格局，积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构，鼓励民营资本举办非营利性医院；在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面民营医院与公立医院享受同等待遇；在服务准入、监督管理等方面对其一视同仁；落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策等等方面逐一考究衡量并试点。

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