肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床护理

张春燕，温春玲

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是因肺泡表面活性物质匮乏所导致的呼气末肺泡萎陷的一种特发性疾病，是早产儿死亡的主要原因，也是导致儿童慢性肺疾病的主要原因之一［1］。NRDS占全部新生儿的1.5%左右，孕周越小，体重越低，发生率越高。研究显示早产儿发病率能上升至8%左右，小于30周的早产儿发病率平均高达70%，究其主要原因是早产儿呼吸系统发育不健全所导致。肺表面活性物质（PS）指由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白，主要成分有二棕榈酰卵磷脂（DPPC）和表面活性物质结合蛋白（SP），国内应用机械通气和进口PS治疗NRDS已有多年历史［2］，现国产PS制剂也已应用于临床，但其临床疗效及安全性报道很少，本研究对我院使用国产PS治疗NRDS情况及护理进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月—2012年8月我院新生儿监护病房（NICU）收治的NRDS患儿70例，均符合《实用新生儿学》中关于NRDS的诊断标准。其中男38例，女32例；有母亲孕期合并症者41例，有异常出生史者38例；阴道分娩12例，剖宫产58例。排除标准：①气道和食管存在严重先天畸形以及严重神经系统异常者；②患先天遗传代谢性疾病以及先天性心脏疾病者；③患儿病情危重，无法存活者；④实验前与患儿家属交代研究内容，家属不同意加入实验者；⑤患儿家属不配合治疗，要求终止治疗出院者。采用随机数字表法将患儿分成用药组和对照组各35例，两组患儿胎龄、出生体重、Apgar评分、用药前胸部X线评分等一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 用药护理 对照组患儿给予机械通气、保暖、抗生素预防感染、静脉营养、抗呼吸衰竭的治疗。用药组在对照组治疗的基础上选择肺表面活性剂（Calsurf，珂立苏，北京双鹤现代医药技术有限责任公司，每瓶70mg），应用灭菌注射用水（2mL）溶解药物，注意溶解时要缓慢、轻轻震荡，患儿取仰卧位，注入前应确认气管插管位置正确，吸净患儿气道内分泌物，经气管内注入40mg／kg～100mg／kg珂立苏溶液，注意溶解药物时要震荡要轻微，将其溶解为混悬液即可，然后按剂量气管内注入，可根据患儿情况可以重复用药1次～3次，注药后采用手动加压通气2min［3］，防止发生低氧血症，同时以便药物充分分布均匀，给药后如无特殊情况在6h内不采用吸痰以及雾化等治疗。

1.2.2 护理方法 ①做好基础护理。保持病房空气新鲜，维持适宜的温度和湿度，相对湿度55%左右，患儿皮温维持在36℃～37℃，用75%乙醇消毒脐部每日1次，预防脐炎，勤更换尿不湿，清洁会阴，防止泌尿系统和消化系统感染，患儿尽量使用一次性消毒物品，及时更换［4］。呼吸管路、监护仪器、听诊器以及体温计等接触患儿的医疗用具要定期消毒，防止医院感染发生。医护人员要特别注意手卫生，严格佩戴帽子口罩，检查重度感染患儿时要更换一次性隔离衣，检查或护理患儿前用消毒液擦手。新生儿吞咽功能较差，其口腔分泌物易积滞在口腔中，加强患儿口腔、皮肤等部位的护理，保持床铺平整、清洁、干燥，防止口疮、压疮的发生［5］。②用药前护理。珂立苏要避光、低温保存，调试好呼吸机参数，准备好气管插管相关用具以及抢救药品，协助医生将患儿转移到辐射床，连接多功能监护仪，进行血氧饱和度、心率、血压等，摆好气管插管体位，配合医生进行气管插管，插管后及时清除分泌物。护理重点用药时要仔细核对药物名称、剂量。③给药时护理。给药时要在患儿血流动力学平稳的时候，给药时要采用双人配合，一名护士将珂立苏注射液快速注入气管内，另外一名护士要马上使用通气囊加压通气2min，之后等待药物完全注射入肺部，连接呼吸机，在用药过程中一旦发生低氧血症则停止继续用药，给予手控通气恢复血氧饱和度，血氧饱和度维持在95%以上。此外，给药时要防止患儿心率的降低，一旦出现心率严重下降，立即通知医生给予阿托品等药物加快心率［6］。④给药后护理。根据医嘱定时复查血气分析，及时向医生反馈血气分析结果，并遵医嘱调节呼吸机参数，切勿自行调节各种参数和氧流量。如果患儿生化指标和血气指标得到明显改善，要根据医嘱及时调整呼吸参数，防止长时间吸入高浓度氧气引起一系列的并发症［7］。熟悉呼吸机的基本操作步骤，每个按钮的调节意义和作用以及各种呼吸模式的作用的特点。牢固固定气管导管，但是要防止固定部位皮肤破溃，防止导管脱落和滑出，定时观察测量气管插管距门齿的距离，并做好护理记录，观察胸廓起伏是否一致，防止气管滑脱或移位。注意观察患儿呼吸频率、节律与呼吸机是否同步，保持呼吸机管道通畅，注意气道的湿化，防止打折或脱开，以保证良好的送气效果［8］。珂立苏注入肺后吸收需要一定时间，停留时间过短，吸痰时间过早会将肺内还未被吸收的PS吸出，这样既浪费药物又达不到治效果［9］。采用舒适体位，有利于患儿身体处于蜷曲敛收状，减少不显性失水及散热，保证患儿呼吸道的通畅［10］。⑤保证水电解质以及酸碱平衡，预防医院感染。补液时要限定补液速度，一些精确应用的治疗药物最好使用精密输液器或者输液泵泵注给予。置入胃管时要严格遵守无菌操作，及时更换敷料、输液器和留置针，注意有无输液反应、药物过敏以及渗液、漏液情况，留置针或中心静脉导管每日要定时消毒并更换敷料，胃管1周更换1次，定时监测血糖，防止低血糖发生［11］。

1.2.3 观察内容 ①观察两组患儿的临床表现改善情况，分别于用药前和用药后拍摄胸部X线片，并由单盲的放射科医师按NRDS的X线片分期标准进行评定，每期为1分；②两组用药前后呼吸机参数变化情况，包括吸入气中的氧浓度分数（FiO2）及气道吸气峰压（PIP）；③两组患儿机械通气时间、住院时间。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点机械通气参数比较（见表2）

表2 两组各时间点机械通气参数比较（±s）

表2 两组各时间点机械通气参数比较（±s）

组别 例数 FiO2 PIP（cmH2O）1h 2h 6h 12h 24h 48h 72h用药组 35 0.27±0.08 0.25±0.06 17.1±1.8 17.0±1.7 16.2h 6h 9±1.7 16.8±2.0 16.7±1.8 16.2±2.5 15.6±2.4对照组 35 0.35±0.12 0.33±0.13 20.1±2.9 20.5±2.9 20.2±2.7 19.6±2.5 19.9±3.4 19.4±4.4 20.6±3.6 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组胸部X线NRDS病变改善情况（见表3）

表3 两组胸部X线NRDS病变改善情况（±s） 分

表3 两组胸部X线NRDS病变改善情况（±s） 分

组别 例数 用药或机械通气前 用药后2h～6h P用药组 35 2.42±0.56 1.71±0.84 ＜0.05对照组 35 2.50±0.63 2.13±0.72 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患儿机械通气时间及住院时间比较（见表4）

表4 两组患儿机械通气时间及住院时间比较（±s）

表4 两组患儿机械通气时间及住院时间比较（±s）

组别 例数 机械通气时间h住院时间d 35 75.8±53.8 19.1±16.1对照组 35 87.3±71.1 21.4±11.9 P＜0.05 ＞0.05用药组

3 讨论

PS是肺脏本身为维持其正常功能而产生的代谢产物，其主要成分是二棕榈酰卵磷脂，在机体正常情况下，PS不断更新，以保持其正常功能。胎儿在母体内28周～32周合成数量明显增加，直到35周后大量分泌，从而保证出生时肺部功能的实现。由于早产儿出生孕周较小，PS合成不足，容易发生肺顺应性下降，肺泡大部分处于萎陷状态，继而导致肺泡表面张力增加，特别是处于呼吸中枢发育不完善的状态，这些因素均导致早产儿易发生NRDS［12］。20世纪80年代初国外学者就应用牛肺提取的PS来治疗NRDS，其主要作用包括减少表面张力对肺毛细血管中液体的吸引作用、维持肺组织适当的扩张与回缩、维持大小肺泡容量的稳定、降低吸气阻力，增加肺顺应性。临床应用的PS制剂根据其来源可分为天然PS以及合成PS制剂，目前大量的临床研究均证实了PS在急性肺损伤、机械通气合并肺出血、重症新生儿肺炎、胎粪吸入综合征等多个领域的应用价值［13］。我院新生儿科较早即开始应用PS治疗NRDS，在临床研究中发现，对于各种疾病引起的NRDS早产儿予以补充足量的外源性PS替代治疗后，可以明显改善患儿的缺氧症状，提高血氧含量，改善患儿肺部症状，同时可以缩短机械通气时间。

综上所述，应用国产PS治疗早产儿呼吸窘迫综合征有效，另外正确的给药方法是保证治疗成功的关键，能迅速有效地改善患儿临床症状，提高患儿的抢救成活率，且缩短患儿吸氧的时间，减少视网膜病变的发生率。

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