浅议医院电子病历档案信息共享存在的问题及对策

潘峰

摘 要：电子病案信息共享是一个长期复杂的系统工程，在这一过程中的问题并不是一朝一夕能够解决的，需要大量的人力物力进行解决。本文对这些问题如何解决进行一些探讨和研究并给出了一些对策。

医院电子病历档案（简称电子病案）信息共享系统的开发从法律政策、管理、尤其是技术上，仍存在许多亟待解决的问题，如系统开发思维守旧，信息共享范围难以界定，信息共享标准不一，相关政策及法律法规不够完善，容易造成隐私泄漏，以及相关人才的匮乏。针对以上问题，本文归纳了其中存在的主要问题，为早日实现电子病案信息共享提出以下对策：

1 存在的主要问题

医院电子病历档案信息共享系统的开发，是一个世界范围的研究课题，其应用范围涉及医疗人员、患者、科研教学人员、法律工作者，还包括政府相关部门等。所以其共享系统的开发和研制也涉及到很多方面，这必然给电子病案信息共享建设带来一系列的困难和障碍。从法律政策、管理、尤其是技术上，我国目前存在着更多的问题亟待解决。

1.1 系统开发思维守旧

目前医院的电子病案信息共享系统，无论其规模大小，开发模式基本都是医疗机构提出构想，由软件厂商解决技术上的问题，开发出一系列的应用程序，并在此基础之上进行不同程序间的整合，以达到资源共享的目的。这一开发模式的弊端就是各个医疗机构之间的系统难以平衡，各自为政，很难达到资源的最大化利用。而且这些不同的系统所实现的功能雷同、结构复杂、成本较高。

1.2 信息共享范围难以界定

由于病案信息是一种特殊的信息，既有文字又包含影像，数据量非常大。假如全部归纳到共享平台之上，不但使得工作量巨大，还涉及到安全和隐私等敏感问题，因此，如何界定电子病案共享的范围，也是目前研究的主要问题之一。

1.3 信息共享标准不一

目前我国各地区开展的医院信息化建设，基本上处于“各自为战”的情况。虽然我国相关部门陆续推出了一些电子病案共享和医院信息化建设的标准。但是“电子病案所包含的信息种类复杂，包含了文字、图像、影音视频等等符号信息”，使得标准的开发难度加大。而且，医院信息化系统的开发人员不同，所使用的技术自然不同，也就导致了所采用的技术标准产生差异。许多医院开发的系统运行环境基本上是一个封闭独立的内部局域网而已，彼此之间不能进行信息交换及资源共享。

1.4 相关政策及法律法规不够完善

在理论上，电子病案虽然具备法律证据效力，然而在现实社会中，因为原始信息的真实性等问题，电子病案很难直接成为一个合法的和有效的证据。这主要因为：

第一，认知不足：不同于以往传统的纸质病案，电子病案的直观性很差，需要用计算机或者其它特定的电子设备进行阅读，是具有虚拟性、流动性、载体与信息相分离的一种信息。人们对电子病案信息的认知性还不够，必然影响电子病案信息的证据价值的最大体现。

第二，技术障碍：电子病案信息易于复制、修改和删除，作为一种科技档案来说，其原始记录性很难体现。与此同时，随着科技的不断进步，计算机软硬件的不断升级换代，电子病案的格式也会随之不断改变，对于电子病案鉴定工作也造成不利影响，这也是电子病案难以确保原始性的一大障碍。

1.5 电子病案信息共享容易造成隐私泄漏

电子病案信息共享，必然要通过广域的互联网络。此时医患双方个人信息的安全问题也随之凸显出来，对这些信息造成危害的主要原因有网络黑客的攻击、计算机病毒的干扰、软硬件系统本身的漏洞等等。一旦出现上述问题，无论是医生还是患者，他们的信息和隐私都极易被丢失或者泄露。这也是阻碍电子病案信息共享的一个主要原因。

1.6 相关人才的匮乏

中国医院协会信息管理专业委员会调查的结果显示，我国 77%的医院 IT 人员的编制在 10 人以下，而美国 30%以上的医疗机构多于 100 人。从这一比例可以看出来，我国医疗机构中的计算机专业人员比重较少。这主要是以下几点原因导致：

第一，电子病案信息共享建设所需要的人才标准是比较高，除了具备相当程度的信息技术之外，还要掌握一定的医学知识。目前的人才大多是专业的计算机和网络技术人才，对医疗知识的掌握十分贫瘠。

第二，许多病案的管理者不重视计算机、网络技术、档案管理的专业人员，只是从自身角度来对电子病案信息共享进行考虑，缺乏同其他专业技术人员的交流和沟通。导致研究思路有一定的局限性，不能更好的开展这一研究。

第三，我国地域辽阔，发展不均衡。直接导致了除了上海、北京等少数发达地区相关人才聚集，而其它地区则极度缺乏相关的专业人员。但是电子病案信息共享乃至整个医院信息化的建设，并不仅仅是某几个城市所需要的，其他地区同样需要类似的人才。

2 解决的对策

2.1 改变系统构成

电子病案信息的共享，归根结底是病案信息通过网络的共享。因此，创新开发系统的思维和理念 ，把系统开发的思路由本地应用程序向网络应用程序转变，充分利用互联网的优势进行开发和研究。这样才能使思路拓宽，不拘泥于现有的系统模式。

2.2 引入患者查询系统

在我国的不同电子病案信息共享系统中，基本都是为医护人员设计的各种应用程序，没有更多地考虑到患者的需求。许多患者想要完整的查看自己的电子病案非常困难，且手续繁琐。因此，应该在系统中加入能够使患者也能使用的相关系统，满足患者对自己病案信息的利用需求。

2.3 规范电子病案信息共享的范围

电子病案信息包含了不同种类的电子文件数据，它的范围的确定绝不能简单地以患者入院治疗过程作为标准，更应该从电子病案共享这一基本理念出发，来准确定位电子病案信息共享的范围，定义其数据的存储结构，实现数据的结构化并保证数据的完整性和独立性。

2.4 增强电子病案的法律价值

电子病案信息的法律价值得到真正的体现，是电子病案信息共享的有力保障。要解决电子病案的法律价值问题，必须要加强电子病案的管理，使其规范化和制度化。主要应做到以下几点：

（1） 规范电子病案信息录入的时效性：患者从入院开始的一系列治疗活动所生成的各种数据和记录，在规定的时间内，允许进行合理的修改。但一旦超过时限，则严禁修改。对于修改过的信息，必须在系统内作出特殊标示，用来记录这一修改行为。

（2） 设计标准的电子签名：必须规范的设计电子病案中的电子签名，来确保电子签名在电子病案中的法律地位。

（3） 建立严格的电子病案归档制度：患者在治愈出院或者医治无效死亡后，其在医疗机构内所生成的所有电子病案应当自动锁定，同时自动转移到数据库中保存。

（4） 做好电子病案的备份系统：除了在技术上做好保障以外，在形式上也可以采取第三方保管的方式。

2.5 确保共享中的个人隐私安全

由于电子病案的自身特点，使得个人隐私极易泄漏，要从多方位、多角度来确保患者的个人隐私。

（1） 在法律层面确保患者的个人隐私权

（2） 提高医患双方的隐私保护意识

（3） 加强系统软硬件安全性的设计

2.6 大力推进医疗信息化的人才建设

电子病案信息共享建设需要大量的专业人才，这一领域人才的要求比较全面，在计算机、网络等信息技术上要有扎实的基本功和丰富的经验，对医学领域的知识也要有一定的基础，还要具备医院综合管理和档案管理的知识。要保证医院信息化建设中人才的数量和质量，可从以下几方面着手：

（1） 医疗机构应加大对信息技术的投资，包括硬件、软件、人才的培训等等。

（2） 创建专门课程，提高人才专业化素质

（3） 重视医院内部现有人才，加强对他们信息技术的培养，使其成为电子病案信息共享建设中的中坚力量。

我国电子病案以及电子病案共享的建设刚刚起步，除了要大力解决上述问题之外，在电子病案信息共享建设中，更应关注技术模式的研究和探索，更好地加快医院电子病案信息化建设的步伐，从而逐步实现电子病案信息共享的这一最终目标，为医疗机构和相关的科研单位的诊疗、教学、科研提供更好的平台；为患者提供更方便的服务。