髌骨不稳定软组织手术治疗的研究进展

欧清彬　林石明

摘要 引起髌骨不稳定的因素有先天及后天因素之分，且经常与其他膝关节疾病同时存在，诊断具有一定的难度。本文通过研究髌骨不稳定的病因、临床诊断要点，对主流的软组织手术进行分析，讨论该疾病在诊断方面容易出现漏诊的原因以及手术方案的选择。

关键词 髌骨；不稳定；软组织手术

髌骨不稳定（PI）是由于髌骨运动轨迹发生异常而引起一系列临床症状的一类复杂疾病。现阶段研究表明，髌股关节稳定依赖于下肢力线、关节形态、周围肌肉动态稳定性及髌周韧带的静态稳定这4方面。产生该疾病有先天因素及后天因素之分。先天性因素包括膝关节发育异常导致的膝外翻、股骨外髁发育不良、高位髌骨、髌骨发育异常及股骨内旋或胫骨外旋等引起的髌股关节结构紊乱导致的髌骨不稳定。后天因素则多为外伤引起的髌骨脱位、髌骨本身及其周围骨折引起的髌股关节力线改变、维持髌骨稳定性的韧带受损，导致髌骨原有运动轨迹出现异常。外伤引起的髌骨不稳定，若没得到早期确诊和及时治疗，严重的会导致习惯性髌骨脱位。

髌骨不稳定的治疗方法

髌骨不稳定的治疗有非手术治疗及手术治疗，非手术治疗主要是通过股四头肌功能锻炼、限制髌股关节负荷活动等方法，力图通过肌力训练来达到周围软组织动态平衡的目的。Lorenz A认为股四头肌的训练，特别是股内侧肌的训练可以有效地缓解症状。症状较轻的患者可选择保守治疗，但通过保守治疗是否真正达到周围软组织的平衡，发育异常引起的骨性发育异常是否通过保守治疗后骨性异常仍然存在，保守治疗是否有助于外伤引起维持髌骨稳定的韧带损伤的恢复，以及髌股关节力线经治疗后是否得到纠正，这一系列问题都有待进一步研究。

髌骨不稳定的手术选择

伴有较重的症状或经保守治疗后效果不佳则需手术治疗，关于髌骨不稳定的手术方法多种多样，但主要通过3种方式：①通过将膝部相关肌肉韧带起止点的转移、加强或松解髌周韧带来纠正髌骨的运动轨迹；②通过胫骨或股骨的截骨来纠正股骨内旋或胫骨外旋引起的力线异常；③再造滑车切迹、髌骨塑性来重塑髌骨滑轮结构。

膝外侧松解术：膝外侧松解术（LRR）的主要适应证是髌骨外侧高压易导致髌骨不稳，基于全膝关节置换术后容易产生髌骨不稳的并发症，有人建议同时进行LRR来避免全膝关节置换术后产生的髌骨不稳。近年来，关节镜下行LRR这项技术日益成熟，在比对传统手术与关节镜手术可以发现，传统手术需从皮肤外侧逐层切开，最后到达关节囊，关节镜下手术可直接切开外侧支持带，创伤较小，优势明显。单独进行LRR要求把握好松解的范围，一旦松解范围过大将会导致内侧不稳。临床上一般不单独进行LRR。Elkousy认为，外侧松解需要有膝内侧韧带的稳定为基础，如果没有适当的适应证或者把握不好松解的范围，不仅不会达到预期的效果，有时会导致额外的膝部疼痛、无力及不稳定，因此LRR常与其他手术（如膝内侧关节囊缩紧筋膜成形术、髌股内侧支持带重建术）同时进行，起协同作用。近年来通过回顾发现，由于LRR可能会增加髌骨不稳定，不少人认为不主张使用。

髌股内侧支持带成形术（MRP）：传统手术需从皮肤切开进行锚钉固定，目前利用关节镜进行MRP日趋成熟，临床上经常将MRP与LRR一同进行。但对于LRR的治疗效果，各方面持有不同意见。LRR的适用范围是膝关节内侧韧带松弛或髌股内侧支持带不完全断裂所引起的髌骨不稳，对于下肢力线异常及关节形态的异常引起的髌骨不稳效果甚微。Ma LF通过MRP治疗儿童髌骨不稳定患者发现脚，术后患者主观效果较好，髌骨不稳定率显著下降。

髌股内侧支持带重建术：髌股内侧支持带重建术（MPFLR）是目前治疗髌骨不稳定的主流手术之一。MPFL是维持髌骨横向稳定性的重要结构，有报道称髌骨脱位常导致MPFL断裂，是出现髌股关节稳定性下降的一个潜在性因素。Vavken P通过Mata分析后认为目前对儿童和青少年患者治疗髌骨不稳定、恢复正常膝关节的解剖嗍，MPFL重建术是最有效的治疗方案。但由于股骨隧道定位不准确、移植物初始张力过大或过小等手术原因，不恰当的术后康复计划以及患者自身存在骨性结构的发育不良所带来的影响，一些并发症的发生与医师对于该手术的认识不足有关：①骨隧道的选择及等长重建：股骨隧道位置选择决定MPFL手术成功的重要因素，失败将导致移植物撞击，被认为是该手术的最重要步骤。Philippot R研究发现MPFL的长度（57.7±5.8）mm，股骨端的定位位置通常在位于股骨内髁后内侧10mm，该点距收肌结节10mm，通过对MPFL的解剖了解有助于术中等长重建及股骨隧道定位。但直视下寻找MPFL的股骨端止点以及触摸股骨内髁和收肌结节之间的骨嵴仍是现阶段股骨端定位的最佳标准。髌骨隧道选择单隧道还是双隧道固定，目前认为髌骨端双隧道固定是能够提供较为有效的固定，MPFL呈扇形止于髌骨中上2/3，双束双隧道固定与正常的MPFL解剖更相近。同时双隧道重建可较有效地避免重建后的髌骨旋转，为髌骨的运动提供更好的稳定性。②内固定材料及移植物选择：有报道MPFL术后出现髌骨骨折，这可能与移植物张力、内固定材料及术后康复计划有关，因此—个好的内固定物需要够提供坚强有效的固定作用。近年来有学者Deie M提出将骨桥或骨栓的内固定材料更接近原生的MPFL，但在循环负荷等相关生物力学测试中，骨桥组标本失败率高达60%，且目前很少关于术后骨性愈合不良的报道，骨桥及骨栓技术是否值得推广需要深思。在移植物的选择方面，采用自体胭绳肌作为MPFL的移植物目前被普遍使用。近年来，对其他移植材料，如股四头肌腱、大收肌腱、髌韧带、髂胫束及异体骨一腱复合体的研究有所增长。从移植物与骨的愈合普遍认识来看，自体移植物优于异体移植物，骨一腱复合物优于单纯的腱性组织移植物。但移植物选择还需要从肌腱本身的强度、肌腱本身对于运动系统的重要程度及可能导致的并发症等方面考虑，拥有骨一腱复合体的自体髌韧带虽然拥有较好的愈合率，但术后易产生髌前痛。自体胭绳肌肌腱本身有较好的强度，肌腱本身的缺如不会对运动系统产生太大的影响，使用时间较长，目前仍是作为MPFL移植物的首选。

讨论

临床上治疗髌骨不稳定通常多种手术联合使用的原因是对一侧软组织的手术往往达不到整个髌骨的动态平衡。LRR、MRP、MPFLR这3种手术联合应用基本上能够治疗绝大多数的髌骨不稳定，Lykissas MG调查发现，对于高位髌骨引起的髌骨不稳定，MPFL术后甚至能够达到下降髌骨高度的作用。但有些病因引起的髌骨不稳定，如髌骨外侧不稳，股骨滑车发育异常等，上述手术不能改善其症状，需同其他手术同时进行。一些手术在一些方面存在独特的优势，如胫骨结节转移术能有效恢复髌骨在滑车内运动轨迹，髌周肌腱止点转移术能有效改善髌骨旋转，股骨外侧髁发育不良导致髌骨运动异常的需要行股骨滑车成形术，膝外翻Q角异常引起的髌骨不稳定则需要行股骨远端的截骨矫形。因此实际手术方案应根据患者的实际情况进行选择。