复发血泡样动脉瘤的成功治疗一例及文献复习

祝源 汤伟 金二亮 李俊

·病例报告·

复发血泡样动脉瘤的成功治疗一例及文献复习

祝源 汤伟 金二亮 李俊

动脉瘤； 支架； 血小板活化功能

1988年，Takahashi和Mizoi[1]首先引入血泡样动脉瘤这个概念，是指发生在颈内动脉非分叉部位前壁或腹侧的小的半球形动脉瘤[2-4]。血泡样动脉瘤并不常见，大约占所有颈内动脉动脉瘤的0.9%～6.5%[4]，所有颅内动脉瘤的1.0%[5]，所有破裂动脉瘤的0.5%～2%[6,7]。血泡样动脉瘤典型的临床表现是急性蛛网膜下腔出血。与囊状动脉瘤相比，受累人群主要为年轻人[8]，部分学者认为该病与高血压相关[8,9]。

到目前为止，血泡样动脉瘤的病理生理并不清楚，但是肯定地讲，它们不是普通的囊状动脉瘤，越来越多的证据提示它们可能来自动脉夹层[10-13]。其诊断的金标准是尸检、病理和手术所见。文献中所报道病例的诊断主要基于其典型的发生部位、形态和短时间内迅速增大的特点。

关于血泡样动脉瘤，关键点不仅在于其诊断困难，而且在于其治疗的复杂性。血泡样动脉瘤菲薄的血管壁使得不管采取开颅手术或血管内治疗，其处理都非常复杂和危险；因为抗血小板治疗，血管内栓塞治疗后复发的血泡样动脉瘤的补救治疗更加复杂和危险。笔者报道一例复发的血泡样动脉瘤，既不是通过开颅手术，也不是通过血管内栓塞治疗，而是通过保守治疗获得痊愈。同时对于此种情况患者的处理进行了文献复习。

病例资料 男性，63岁，突发头痛，很快昏迷，伴有恶心和呕吐。该患者既往有长期的高血压和吸烟病史。2 h后，当地医院的CT扫描(图1A)提示弥漫性蛛网膜下腔出血并破入脑室。气管插管后患者的意识没有好转。第2天，脑血管造影(图1B)提示于右侧颈内动脉前壁发现一个动脉瘤，怀疑血泡样动脉瘤。发病后第4天转入广州军区武汉总医院神经外科，发病第7天行第2次脑血管造影(图1C)，于右侧颈内动脉前壁发现一个直径约3.83 mm的半球形动脉瘤，双侧大脑前动脉脑血管痉挛明显。随即进行血管内治疗。起初尝试植入覆膜支架(WILLIS；microPort，Shanghai，China)，未能成功。最后，动脉瘤在重叠支架(LVIS microvention，tustin，CA，USA)辅助下弹簧圈栓塞成功(图1D)。支架植入后，立即静脉注射欣维宁3 ml，术后用微量泵持续静脉输入欣维宁3 ml/h。次日开始经胃管注入阿司匹林和波立维 (阿司匹林100 mg/d＋波立维75 mg/d)。腰大池置管引流后，患者的意识明显好转。发病后24 d，CT提示右侧额叶发生小面积脑梗塞(图1E)。脑血管造影提示动脉瘤明显增大(图1F)。血小板活化功能检测提示血小板活化功能受到明显抑制(图1G)。立即停用抗血小板治疗，8 d后复查提示血小板活化功能恢复正常，14 d后再次复查脑血管造影提示动脉瘤不再显影 （图1H）。出院后1月，复查脑血管造影提示右侧颈内动脉通畅，动脉瘤不显影（图1I），患者病情逐渐好转，并恢复正常工作和生活。

讨论 典型的血泡样动脉瘤是发生在颈内动脉非分叉部的小的半球形的突起[2,4]，因为动脉瘤比较小，经常在CTA甚至DSA上被遗漏[13]。因此，诊断血泡样动脉瘤需要仔细阅片，在颈内动脉血泡样动脉瘤典型的发生部位发现动脉瘤时要高度警惕[8,14]。除此之外，要高度注意血泡样动脉瘤影像学上的动态变化，因为血泡样动脉瘤在破裂后在短时间内可能进展为囊状动脉瘤[8,10,13,15,16]。

血泡样动脉瘤的治疗有如下特点：(1)术中和术后出血率高、死亡率高、致残率高；(2)动脉瘤壁极其脆弱，使得常规的夹闭手术变得非常困难和危险；(3)动脉瘤形态上属于小的宽基底动脉瘤，如果没有支架辅助，弹簧圈很难在瘤腔内稳定[8,9,15]。虽然有散在的血管内栓塞治疗和开颅手术成功的病例报道，但是到目前为止，关于血泡样动脉瘤的最佳治疗方案仍然没有一个统一的认识。

1.开颅手术：开颅手术的优点在于直视下处理病变，文献中报道了多种技术手段，包括用不同的材料直接夹闭、动脉瘤包裹、颈内动脉壁缝合、单纯动脉瘤孤立和伴有颅内外血管搭桥的动脉瘤孤立等[8,17]。

直接夹闭血泡样动脉瘤，甚至用环形动脉瘤夹[18]或者用包裹材料[19,20]夹闭血泡样动脉瘤是很危险的，术中和术后出血的发生率很高[8,9,11,19]。另外，动脉瘤夹如果没有牢固夹持载瘤动脉壁，动脉瘤可能会再破裂或增大。为了避免此种情况发生，大多数的手术者都会多夹持一些载瘤动脉的管壁，从而导致术后载瘤动脉狭窄[18,21]，最后可能导致缺血事件的发生[8,11,15]。

术中在解剖分离载瘤动脉时动脉瘤破裂出血经常发生[22,23]，用动脉瘤夹去夹闭纤薄的动脉瘤瘤颈，其结果是动脉瘤夹滑脱，载瘤动脉开放出血[8,11]。此种紧急情况的补救措施文献中报道很多，有动脉瘤孤立，用环形动脉瘤夹或包裹材料环绕动脉瘤再行夹闭，缝合破口等[22,24]。

图1 血泡样动脉患者CT及DSA检查

也有人认为血泡样动脉瘤最确切的治疗应该是孤立受累血管并血管重建[9,20,25]。如果要行孤立手术，不管是血管内途径还是开颅手术，术前了解后交通动脉和它的穿支血管是必要的。另外，不管是通过血管内途径或开颅手术，控制颈内动脉近端并不能完全消除再出血风险，颈内动脉的逆向血流仍然会引起再出血[2,8]。在蛛网膜下腔出血的急性期，因为脑血管痉挛、脑缺血、主要血管闭塞都和不良预后有关[9,11,16]，所以有人建议先行颅内外血管搭桥，然后再行血泡样动脉的孤立术[20,25]。

2.血管内栓塞治疗

血管内栓塞治疗有多种技术手段，包括弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、血管内动脉瘤孤立、重叠支架技术和血流转向支架等等。尽管现在有更加柔软的弹簧圈，有微导管塑形技术和球囊辅助技术，在一个小的半球形小泡里面填塞弹簧圈仍是很危险的，其主要风险在于术中动脉瘤破裂[26]。大多数情况下，弹簧圈填塞都不是很致密，术后瘤颈有残留，动脉瘤内仍然有血流[7,16]，因为技术的内在局限，弹簧圈栓塞并不能防止动脉瘤增大及再出血[16]。

有人尝试支架辅助弹簧圈栓塞技术[11,27]。支架置入后可以防止弹簧圈疝入载瘤动脉，同时可以获得比单纯弹簧圈栓塞更加致密的填塞。此技术风险在于把微导管送入动脉瘤瘤腔内和后续弹簧圈填塞可能导致动脉瘤破裂[28]。同样，单纯支架辅助弹簧圈栓塞血泡样动脉瘤并不能防止动脉瘤增大[7,29]，其再出血的风险会因为围手术期抗凝和抗血小板药物的应用而增加[7,29,30]。

对于可以耐受球囊闭塞试验的患者，有人采取血管内孤立术来治疗血泡样动脉瘤[16]，然而，在蛛网膜下腔出血的急性期，球囊闭塞试验并不能准确评估载瘤动脉闭塞后脑血流的代偿情况[11,25,31]，严重的脑血管痉挛会进一步减少同侧的脑血流，而导致脑梗塞的发生[11]。另外，孤立手术后没有了本侧的血管路径，对于迟发性的脑血管痉挛的治疗少了一种可能。

支架重叠技术旨在消除进入动脉瘤的血流，降低血流对动脉瘤壁的冲击[7,14,27,32,33]。支架重叠技术可以增加支架的金属覆盖率和厚度，因此对于血流的重构作用和血管壁的支撑作用加强。此种作用有助于重建血泡样动脉瘤脆弱的瘤颈并防止其增大[7]，它也可以促进瘤内血栓形成[34]，同时保持载瘤动脉的畅通，降低继发脑缺血事件的发生风险。此种技术具有挑战性，第2枚支架很容易卡在第1枚支架的网眼里，影响第2枚支架的定位和释放。建议早期随访，以及时发现动脉复发，必要时进行补救治疗[14]。

有学者们建议应用覆膜支架来治疗[28]，如文中病例。但覆膜支架比较硬，不易通过虹吸弯，很难到达合适的位置来封堵血泡样动脉瘤[34]。另外，如果后交通动脉或脉络膜前动脉从病变血管段发出，覆膜支架的应用也受到限制。目前覆膜支架的应用经验有限，需要大宗病例总结。

新发展的支架有望促进血管内皮的生长，而减少血小板功能的活化[31]，典型代表是 SILK支架[29,32,33,35-38]和 Pipeline支架[30,36-43]，在治疗血泡样动脉瘤的治疗中有很多成功病例报道；这些支架在血管内壁形成一个框架，内皮细胞在上面生长，在置入部位和动脉瘤瘤颈形成全覆盖，甚至对于载瘤动脉达到血管重建的效果。然而，也有报道，此类支架在蛛网膜下腔出血的急性期应用应该谨慎，原因是有比较高的再出血发生率[44]。另外，治疗的即刻效果并不能达到动脉瘤闭塞，因此短时间内仍然有再出血的风险。因此，该治疗应用于血泡样动脉瘤进一步需要大宗病例和长期随访研究。

2014年，Gonzalez等[42]对血泡样动脉瘤进行了系统的综述分析，文献报道了314例血泡样动脉瘤，其中221例首次接受了开颅手术治疗，87例首次接受了血管内栓塞治疗。开颅手术组，有73例(35.4%)动脉瘤增大或破裂出血，有46例(22.3%)需要补救手术，其中应用最多补救手术是没有搭桥的孤立手术(11例)和动脉缝合(10例)；在血管内栓塞治疗组，有44例(50.1%)，发生了动脉瘤增大或再出血，有32例(36.8%)需要补救手术，其中最常见的补救手术是开颅孤立手术(7例)。

血泡样动脉瘤在支架辅助弹簧圈栓塞后复发是很常见的[7,42]。在本病例中，如果选择开颅手术来补救，术前颈总动脉和颈内动脉需要暴露出来，以备动脉瘤破裂出血时临时阻断之用。因为支架置入后，在开颅手术中希望在颅内临时阻挡颈内动脉近端是不可能的[18]。此外，患者的血小板活化功能受到明显抑制，开颅手术有很大的出血风险。如果选择血管内栓塞治疗来补救，可能的措施有孤立动脉瘤、进一步填塞弹簧圈和置入支架。CT提示脑血管痉挛引起额叶梗塞，孤立手术很有可能加重脑梗塞。将微导管穿过重叠的LVIS支架的网眼，很具有挑战性，另外在已经增大的血泡样动脉瘤的瘤腔内填塞弹簧圈，很有可能引起动脉瘤破裂。在两个重叠支架里面进一步置入支架，更具有挑战。基于以上分析，笔者并没有采取补救手术，而是采取保守治疗，幸运的是患者不但恢复良好，而且动脉瘤不再显影，载瘤动脉保持通畅。

3.抗血小板治疗

为了防止支架置入术后血栓形成，抗血小板治疗已经被列入常规，文献报道的每日剂量并不统一，波立维75～600 mg；阿司匹林75～325 mg[33]。术中，笔者静脉注射欣维宁，主要目的是保证抗血小板药物的生物利用度。根据本文笔者超过600例支架置入的经验，欣维宁静脉注射，后续口服阿司匹林和波立维抗血小板方案是安全和有效的。当然，这个抗血小板方案仍需要大宗病例随机对照研究来验证。

检测血小板功能的实验很多，动态监测血小板功能对于获得最优化风险/获益比率是有益的。流式细胞检测是一项主流的评估血小板活化功能实验室技术，其检测的主要活化指标是PAC-1，CD62P和P2Y12，其中CD62P的表达可以作为反映血小板集聚功能的指标。在此次病例中，患者入院时和停用抗血小板药物后8 d的CD62P表达是正常的。但第3次脑血管造影提示动脉瘤增大时，CD62P的表达明显低于正常。由此可见，血小板活化功能检测在解释病情和指导治疗方面有很大帮助。然而，到目前为止，还没有相关的大宗病例的临床试验。

本文病例，血泡样动脉瘤血管内栓塞后复发，经过保守治疗痊愈，避免了进一步开颅手术或血管内栓塞治疗。对于栓塞治疗术后复发的血泡样动脉瘤，当没有其他更合适的补救措施时，保守治疗可以尝试。笔者不能确定该个案经验能不能外推。但是可以肯定动态复查血小板功能对于指导本病例的治疗有很大意义，另外，血泡样动脉瘤术后复查脑血管造影，严密随访是必要的。

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