血压水平与高血压脑卒中发病风险的关系研究

纵振坤庞慧韩冰付强

·临床研究·

血压水平与高血压脑卒中发病风险的关系研究

纵振坤1庞慧2韩冰2付强2

目的 探讨血压与其他危险因素并存时对于高血压脑卒中患病率的影响，从而有效预防处于危险状态人群卒中的初发以及卒中幸存者的卒中再发。 方法 选择自2014年5月至2015年5月在徐州市中心医院心内科住院治疗2 396例原发性高血压患者的病例资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、血压、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(GLU)、同型半胱氨酸(Hcy)以及疾病既往史等，采用Logistic回归模型，引入交叉乘积项分析血压与其他危险因素对于原发性高血压脑卒中患病率的影响。 结果 2 396例原发性高血压患者中，与血压达标者相比，未达标者空腹GLU的水平显著升高[(6.13±1.91)mmol/L对比(6.45± 2.24)mmol/L，t=2.652，P=0.003]，而HDL-C的含量显著降低[(39.27±11.97)mmol/L对比(36.28± 11.45)mmol/L，t=4.702，P=0.000]，合并糖尿病、脑卒中及高同型半胱氨酸血症的比例明显增加(χ2分别为4.910，140.630，44.284，P＜0.05)。在年龄45～74岁以及BMI、空腹GLU、非HDL-C、TG、Log Hcy的不同分层中，高血压患者随着血压水平的升高，脑卒中的患病率逐渐增加(P＜0.05)。 结论 血压与Hcy的交互作用能够增加高血压患者脑卒中的患病率。对于高血压合并脑卒中患者，年龄与性别对非HDL-C、TG水平的影响存在交互。

血压； 脑卒中； 同型半胱氨酸； 血脂障碍

高血压在脑卒中的一级和二级预防中都起到重要作用，约70%以上脑卒中患者同时患有高血压[1]。根据个体差异，通过合理的降压治疗方案使得血压控制达标，能够显著降低脑卒中的发病率和再发率。近50年来，我国共进行4次大规模的高血压患病率调查，其结果显示，高血压患病率逐年升高，由1958年的5%升至2002年的18.80%，目前我国约有200×106例高血压患病人群，每5名成人中即有1例高血压患者。本研究的目的是探讨血压与其他危险因素并存时对于高血压脑卒中患病率的影响。通过对卒中相关危险因素足够的识别和控制，从而有效预防处于危险状态人群卒中的初发以及卒中幸存者的卒中再发。

资料与方法

一、研究对象

2014年5月至2015年5月在徐州医学院附属医院脑科医院及徐州市中心医院心内科住院治疗的连续性原发性高血压患者2 396例入选本研究，年龄范围为22～88岁，平均(60.7±8.8)岁，其中男性1 474例(61.5%)，女性922例(38.5%)。脑卒中包括缺血性脑卒中、出血性脑卒中及短暂性脑缺血发作。排除继发性高血压、急慢性感染性疾病、原发性肾炎、关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病以及恶性肿瘤等。

二、观查指标

登记一般信息包括年龄、性别、体质指数(BMI)、烟酒嗜好、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、以及疾病既往史(糖尿病、高脂血症、脑卒中以及高同型半胱氨酸血症)等。所有患者均在入院24 h内，清晨采集空腹外周静脉血检测血糖 (GLU)、血脂和同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)统称为非HDL-C，非HDL-C数值由总胆固醇(TC)减去高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)得出。采用化学发光法测定血浆Hcy，试剂盒购自美国ABBOTT公司，正常值范围为5～15 μmol/L。Hcy＞15 μmol/L定义为高同型半胱氨酸血症。

三、统计学分析

应用SPSS17.0统计学软件分析数据。血压、血糖、血脂等定量资料以均数±标准差(x±s)表示，两样本均数间比较采用t检验。性别、是否吸烟、是否饮酒等定性资料以总例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归模型评估血压与其他危险因素对于原发性高血压脑卒中患病率的影响，并且通过引入交叉乘积项分析血压与其他危险因素之间的交互作用。年龄和性别对于原发性高血压患者血压及其他代谢指标的影响则是采用一般线性模型。考虑到Hcy为非正态分布，采用对数转换成正态分布后再进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、原发性高血压患者降压治疗达标者与未达标者的基本情况比较

2 396例原发性高血压患者中，血压经治疗达标者(＜140/90 mmHg)394例(16.4%)，未达标者(≥140/90 mmHg)2 002例(83.6%)。与血压达标者相比，未达标者空腹GLU的水平显著升高 (P＜0.05)，而HDL-C的含量显著降低(P＜0.05)。并且血压控制未达标者合并糖尿病、脑卒中及高同型半胱氨酸血症的比例明显增加(P＜0.05)。基线资料中其余指标，包括年龄、BMI、性别比例、吸烟饮酒及合并高脂血症的比例，TC、非HDL-C、TG和Hcy血浆含量两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

表1 原发性高血压患者降压治疗达标者与未达标者的基本情况比较

二、分层分析血压与其他危险因素对于原发性高血压脑卒中患病率的影响

在年龄45～74岁以及BMI、空腹GLU、非HDL-C、TG、Log Hcy的不同分层中，高血压患者随着血压水平的升高，脑卒中的患病率逐渐增加(P＜0.05)。并且，血压与Log Hcy的交互作用能够增加脑卒中的患病率(P＜0.05)。当Log Hcy＞1.23时BP≥180/110 mmHg 与BP＜140/90 mmHg相比，患脑卒中的优势比为44.399，可信区间为15.285～128.964；BP(140～159/90～99)mmHg与BP＜140/90 mmHg相比，患脑卒中的优势比为1.397，可信区间为0.877～2.225(见表2和图1)。

三、年龄和性别对于原发性高血压合并脑卒中患者血压及其他代谢指标的影响

2 396例原发高血压患者中，1 624例 (67.78%)罹患脑卒中。年龄与性别对于高血压合并脑卒中患者代谢指标的交互作用分析发现：年龄与性别对非HDL-C、TG水平的影响存在交互 (P＜0.05)。非HDL-C、TG水平男性60岁以后逐渐降低，女性则是75岁以后逐渐降低。非HDL-C在各年龄阶段，均为女性高于男性。TG则是在60岁以后，女性高于男性(见图2和图3)。

讨论

目前，我国人群脑卒中的发病率和病死率均高于国际平均水平。尽管脑血管病的诊疗技术不断提高，但脑卒中的病死率、复发率和致残率仍居高不下。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。本研究入选2 396例原发性高血压患者，血压经治疗达标者(＜140/90 mmHg)394 例(16.4%)，未达标者(≥140/90 mmHg)2 002例(83.6%)。与血压达标者相比，血压控制未达标者合并脑卒中及高同型半胱氨酸血症的比例明显增加。在年龄(45～74)岁以及BMI、空腹GLU、非HDL-C、TG、Log Hcy的不同分层中，高血压患者随着血压水平的升高，脑卒中的发病风险逐渐增加。并且，血压与Log Hcy的交互作用能够增加脑卒中的发病风险。

表2 血压对于原发性高血压脑卒中患病率的影响[OR(95%CI)]

图1 Log Hcy和血压对于高血压脑卒中患病率的交互作用

图2 年龄和性别对于高血压脑卒中患者非HDL-C水平的影响

图3 年龄和性别对于高血压脑卒中患者TG水平的影响

血压水平与脑卒中发病和死亡风险之间存在密切的因果关系。SBP每降低5 mmHg，卒中风险就下降13%[2]。一项纳入16个临床试验的荟萃分析，70 664例高血压前期的患者中，与安慰剂组相比，有效降压治疗组卒中风险降低22%[3]。虽然对于降低卒中风险而言，降压达标值比降压药物更重要。但是，各类降压药物之间对于卒中风险的影响还是有一定差异的。有研究指出，钙离子拮抗剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂降低卒中风险的作用均较β受体阻滞剂强[4]。噻嗪类利尿剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对于年龄65岁以上老年人预防卒中的作用较年轻人强[5]。最近日本的一项研究发现，钙离子拮抗剂与噻嗪类利尿剂联用，比与β受体阻滞剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联用降低卒中风险更加明显[6]。

健康的60岁以上老年人多有高同型半胱氨酸血症，其中男性患病率为43%，女性为47%。很多研究证明，高同型半胱氨酸血症患者发生脑卒中的风险约增加2倍，其主要机制包括：血栓形成、溶栓障碍、过氧化氢生成增加、内皮功能障碍、氧化型LDL-C增加等[7]。是否能通过补充维生素B、叶酸等降低血浆Hcy的水平，从而达到降低卒中风险的目的，就此结论目前尚存在争议。VISP注册研究的结论是，血清维生素B12中等水平的高同型半胱氨酸血症患者补充维生素B能够降低卒中风险[8]。但是，另一项关于高同型半胱氨酸血症合并新发缺血性脑卒中的研究却显示，补充维生素B对于预防随后的血管事件发生无效[9]。还有研究发现叶酸治疗使得卒中发生风险降低18%。但是，补充维生素仅能降低血浆Hcy的水平，不能预防卒中[10]。

本研究发现，对于高血压合并脑卒中患者，年龄与性别对非HDL-C、TG水平的影响存在交互。非HDL-C、TG水平男性60岁以后逐渐降低，女性则是75岁以后逐渐降低。非HDL-C在各年龄阶段，均为女性高于男性。TG则是在60岁以后，女性高于男性。动脉粥样硬化是大多数缺血性卒中的关键基础过程，降低升高的致动脉粥样硬化胆固醇(包括非HDL-C和LDL-C)水平能降低缺血性卒中风险。相对于传统意义上的LDL-C而言，非HDL-C是更为全面的胆固醇相关风险评估指标和主要治疗目标[11]。主要因为：(1)部分富含甘油三酯的残余脂蛋白也可进入动脉管壁，加速动脉粥样硬化进程，这点与LDL-C相似。(2)与LDL-C相比，非HDL-C与Apo B的关系更为密切，因此与致动脉粥样硬化颗粒的总负担密切相关。(3)甘油三酯及VLDL-C水平升高反应了肝脏来源致动脉粥样硬化颗粒，且这些产物致动脉粥样硬化作用更强。SPARCL研究的4 731例脑卒中(包括TIA)患者[12-13]，被随机分为80 mg阿托伐他汀组和安慰剂对照组。随访4.9年时，阿托伐他汀组卒中再发率为11.2%，对于缺血性卒中患者，无论年龄和性别，均能通过阿托伐他汀的治疗而获益。但是，SPARCL研究还发现，即使校正年龄、性别、LDL-C水平以及高血压后，阿托伐他汀仍能增加出血性卒中的风险[14]。因此，考虑到他汀的再出血风险，对于既往有颅内出血史者，应该慎用。

空腹TG水平的升高增加缺血性卒中的发生风险[15]。多因素校正后，空腹TG每升高1 mmol/L，缺血性卒中发生风险增加15%。年龄≥55岁，空腹TG≥5 mmol/L，缺血性卒中10年风险男性16.7%，女性12.2%[16]。血清TG水平的升高与缺血性卒中和大动脉粥样硬化性卒中密切相关[17-19]。但是，药物治疗(包括氯贝特、烟酸、胆固醇吸收抑制剂等)升高的血清TG水平是否能有效降低卒中的再发风险，目前这方面的研究数据尚有限。

综上所述，减少卒中的初发与再发，积极干预卒中的危险因素是关键，其中血压的管理是核心。指导高血压患者重视自测血压，可评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性，有助于提高血压的控制率[20]。

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Levels of blood pressure are associated with the prevalence of stroke in hypertension patients

Zong Zhenkun1,Pang Hui2,Han Bing2,Fu Qiang2.1Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou Medical College Xuzhou 221002,China;2Department of Cardiovascular Medicine,Central Hospital of Xuzhou,Xuzhou Clinical School of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221002,China

Pang Hui,Email:phui81@126.com

ObjectiveTo analyze both blood pressure and other risk factors associated with the prevalence of stroke in hypertension patients for the prevention of an initial stroke and future stroke among survivors of stroke.MethodsDetailed information of 2 396 patients with essential hypertension were collected including age,gender,body mass index(BMI),blood pressure(BP),total cholesterol(TC), high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C),triglycerides(TG),fasting glucose(GLU),homocysteine (Hcy),and past history of diabetes mellitus,hyperlipemia,stroke and hyperhomocysteinemia.The detectable interaction between BP and stratified factors is examined by adding the BP×stratified factors cross-product to a logistic regression analysis of the hypertension participants.ResultsA total of 2 396 patients with primary hypertension were enrolled in this study.Hypertension patients with BP≥140/90 mmHg had a significantly higher fasting GLU(6.13±1.91 vs.6.45±2.24,t=2.652,P=0.003),lower HDL-C level(39.27± 11.97 vs.36.28±11.45,t=4.702,P=0.000)than that of patients with BP＜140/90 mmHg,as was also their exposure to diabetes mellitus,stroke and hyperhomocysteinemia(χ2=4.910,140.630,44.284,respectively,P＜0.05).An increasing level of blood pressure was associated with higher stroke risk the condition of age range 45-74,and full scope of BMI,fasting GLU,non-HDL-C,TG and Log Hcy(P＜0.05).ConclusionsAmong the hypertension participants,significant interaction on stroke risk was observed between blood pressure and Log Hcy.Age and gender interacted with non-HDL-C and TG in hypertension patients with stroke.

Blood pressure; Stroke; Homocysteine;Dyslipidemia

2015-07-27)

(本文编辑：张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.002

221002徐州，徐州医学院附属医院神经外科1；徐州市中心医院心内科2

庞慧，Email：phui81@126.com

纵振坤,庞慧,韩冰,等.血压水平与高血压脑卒中发病风险的关系研究[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(5)：260-264.