应用显微外科技术治疗肘管综合征42例疗效观察

武运喜 郭宁国 李海洲 程永振 王保国

应用显微外科技术治疗肘管综合征42例疗效观察

武运喜 郭宁国 李海洲 程永振 王保国

目的 观察应用显微外科微创技术带血供尺神经松解前置手术治疗肘管综合征的临床疗效。方法 回顾性分析80例(82个肘关节)肘管综合征患者的临床资料, 随机分为传统术式组和显微外科技术组, 各40例。传统术式组采用尺神经松解前置术；微外科技术组采用带血供的尺神经显微松解前置术；术后均辅以神经营养药物等治疗。观察两种手术方式治疗效果。结果 传统术式组术后优良率为82.5%, 显微外科新术式后优良率为90.5%, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；传统术式组与显微外科技术组手术前后监测尺神经运动传导速度(MCV)均有改善, 但显微外科技术组术后的MCV改善明显优于传统术式组术后的MCV(P＜0.05)。结论 应用显微外科微创技术新术式行尺神经松解前置治疗肘管综合征简便易行, 临床效果满意。

肘管综合征；显微外科技术；尺神经松解前置术

肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟处嵌顿、绞窄等受到卡压而产生的手尺侧半感觉改变, 以小鱼际肌及骨间肌萎缩, 手的精细动作丧失为特征的一组症候群, 又称迟发性尺神经炎, 或创伤性尺神经炎。文献报道尺神经前置手术是有效的治疗方法。近年来随着微创技术和显微外科技术的发展, 采用显微无创技术可将尺神经彻底松解, 恢复其受卡压神经的血运, 保护其伴行血管, 保证尺神经的血供, 利于神经功能的恢复。本院2008年8月～2013年10月收治80例肘管综合征患者的82个肘关节, 分别采用传统术式治疗和显微外科新术式治疗。术后长期随访, 显微外科技术新术式行带血供的尺神经松解前置术治疗肘管综合征, 临床效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例肘管综合征患者, 共计82个肘关节, 其中男56例, 女24例, 左侧32例, 右侧50例, 其中2例同时患双侧肘管综合征；年龄24～68岁, 平均年龄45.6岁。病程8个月～10年。病因：肘部软组织损伤粘连压迫28例,肘外翻畸形24例, 肘部骨折12例, 骨关节病11例, 不明原因5例。其中2例为双侧。临床表现：患者均出现肘部尺神经卡压症状, 手部尺侧及环、小指麻木伴皮肤感觉减退, 手部力量减弱, 尺侧腕屈肌无力, 环、小指指深屈肌无力, 手内在肌萎缩(小鱼肌、骨间肌等), Tinel征阳性。例行肌电图检查表现为尺神经肘部上、下5 cm的运动神经传导速度均减慢, 复合运动动作电位的波幅下降, 潜伏期延长。将本组患者随机分为两组, 传统术式组40例共计40肘, 其中轻度5例, 中度13例, 重度22例；显微外科技术组40例共计42肘, 其中轻度4例, 中度13例, 重度23例(其中有2例2个肘患者)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 临床分级 根据主要临床表现, 按Dellon等分期标准和张高孟等［1］分级标准, 将肘管综合征分为三度。轻度：患手尺神经支配区有感觉障碍、自觉乏力、精细动作失协调性, 无手内在肌萎缩, 屈肘试验或Tinel征阳性。中度：患手有感觉障碍, 手内在肌萎缩, 屈肘试验或Tinel征阳性。重度：患手感觉障碍, 手内在肌明显萎缩, 手无力或爪形指畸形,屈肘试验或Tinel征阳性, 指交叉异常。本组中度36例, 重度44例。

1.3 肌电图检查 术前、术后对所有病例采用肌电图机进行检查, 在室温25℃臂温30℃左右条件下, 分别刺激腕部、肘下(内上髁下5 cm), 肘上(内上髁上5 cm), 采用针极在小指展肌记录并测定运动神经传导速度(MCV), 其正常值为47.5～64.5 m/s, 平均值为54.5 m/s 。

1.4 手术方法

1.4.1 传统术式组 传统术式有单纯肘管切开术、皮下前置术、肌肉内前置术、肌肉下前置术、肱骨内上髁切除术等。文献报道因各种术式治疗效果在统计学上无明显差别, 故采用最常见的传统手术方法皮下前置联合松解术。

1.4.2 显微外科技术组 行臂丛神经阻滞麻醉, 患肢取血后上气囊止血带止血。以肱骨內上髁后约1.5 cm为中心作肘内侧弧形切口, 依组织层次依次切开, 显露肱骨內上髁至尺骨鹰嘴的深筋膜, 显微镜下在内侧肌间隔内分离尺神经, 松解彻底, 切开Struthers弓, 远端将尺侧腕屈肌两头之间的弓状韧带完全切开, 注意避免损伤前臂内侧皮神经分支和尺侧腕屈肌肌支；增加尺神经游离度, 在显微镜下充分游离尺神经干及其关节支和肌支, 做到干支分离；镜下尺神经松解减压, 改善尺神经血供, 显微镜下观察尺神经肘管段的血供及神经质地, 从神经正常处向异常处松解, 仔细将尺神经受压部分神经外膜纵向切开, 行神经外膜松解, 并保护好伴行血管及神经营养支, 将与尺神经伴行的尺侧上副动脉, 尺侧返动脉后支及尺侧下副动脉和尺神经一起前移；若神经病变较重, 可在神经外膜松解的基础上, 依术中所见尺神经病变程度, 可对增粗、变性的尺神经进行神经外膜松解或神经束间松解, 并清理增生瘢痕纤维化部分；本组42个肘均采用带血管蒂尺神经松解前置术, 放开止血带, 仔细止血后, 将由游离的尺神经及其伴行血管, 连同血管周围的筋膜, 用该区旋前肌和屈肌表面筋膜瓣包裹置于肘前方游离的皮下, 并固定在前移的位置, 被动屈、伸肘关节, 确定尺神经处于松弛位,无卡压或滑脱现象, 在神经周围注射甲基强的松龙20 mg, 切口内放置橡皮片引流条1根.24～48 h拔除。术后石膏托外固定3周后开始功能锻炼, 辅以神经营养药物甲钴胺片等。

1. 5 疗效评定标准 术后6个月～3年, 对所有病例进行随访, 按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［2］分为四级:优:10～12分, 术后感觉及肌萎缩恢复正常。良：7～9分, 感觉恢复正常, 肌萎缩程度减轻。可：4～6分, 感觉恢复轻微, 肌萎缩程度轻微减轻。差：3分以下, 肌萎缩程度没有好转, 但无恶化。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1. 6 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后MCV变化 术后3个月复查肌电图, 传统手术组与显微外科技术组比较, 中度肘管综合征的前后MCV差异有统计学意义(P＜0.01), 且显微外科技术组手术后MCV的变化与传统术式组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；

重度肘管综合征两组手术前后MCV差异有统计学意义(P＜0.01), 且显微外科技术组手术后MCV的变化与传统手术组比较差异有统计学意义(P＜0.05), 表明两种手术方式均治疗有效, 显微外科技术组疗效比传统术式组疗效更加显著。见表1。

2.2 两组术后上肢部分功能评分结果 本组80例肘管综合征患者82肘关节, 术后随访时间6个月～3年, 平均随访时间8.9个月。所有病例无肘部切口不适和皮肤感觉过敏等并发症。临床疗效按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定。传统手术组40例40肘, 优23例, 良10例,可5例, 差2例。显微外科技术组40例42肘, 优32例, 良6例,可3例, 差1例。优良率分别为82.5%和90.5%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组手术前后MCV变化(±s)

表1 两组手术前后MCV变化(±s)

注：两组比较, P＜0.05

重度(m/s)传统组(n=40)显微外科技术组(n=40)传统组(n=40)显微外科技术组(n=40)手术前27.96±9.1528.06±7.4511.76±9.32.12.55±10.35手术后33.85±8.7947.36±4.1513.86±8.4531.78±8.09

表2 两组术后上肢部分功能评分结果(n, %)

3 讨论

肘管综合征的发病率近年来呈上升趋势, 严重影响了患者的工作和日常生活。传统手术治疗取得了一定的疗效, 但治疗效果仍不能令人满意。手术治疗能否保证尺神经有良好的血供及组织床, 是否符合生物力学及神经生理学的要求,是获得手术优良效果的关键。

3.1 肘管综合征的致病因素 肘管自身的解剖特点及外在因素共同组成了肘管综合征的发病因素。肘管的前界是肱骨内上髁, 外侧界为肘关节内侧的尺肱韧带, 后侧界为尺侧腕屈肌两头之间形成的纤维弓, 管顶由尺骨鹰嘴延伸到尺骨内上髁的纤维束组成。肘管内部除有尺神经、尺侧上副动脉或尺侧后返动脉外, 还有结缔组织, 所以尺神经缺乏伸展性。尺神经在肘部的解剖特点是：位置表浅、相对固定、位于肘关节屈伸轴的后方, 因此极易受到损伤［3］。肘部损伤所致的肘关节骨折畸形、软组织损伤、尺神经滑脱、肘管内占位病变、及风湿、类风湿、退行性关节炎等均可引起尺神经的刺激症状［4］。顾玉东［5］认为尺神经在肘部的压迫性病变大多数病例都有其内源性或外源性的原因。内源性神经卡压是指由于各种解剖结构异常而导致的神经受压, 如肱三头肌内侧头、Struthers弓、肘管支持带、肘外翻、肘部畸形、局部占位病变(脂肪瘤)等。外源性原因有特发性创伤肘关节脱位及软组织损伤、肱骨远端的骨折及愈后畸形、职业蓄积性损伤(键盘操作手、垒球投手)、骨关节炎(风湿、类风湿、滑膜性软骨炎)、医源性损伤(止血带麻痹、手术后麻痹)。3.2 肘管综合征的诊断及手术时机 肘管综合征的诊断主要依靠临床症状和电生理检查相结合。首先是病史, 最常见的症状是小指环指麻木及刺痛感, 可能伴有疼痛。这种疼痛在肘部或沿着手和前臂内侧, 还可向小指和环指放散。并可伴有手指乏力、笨拙、工作不灵活。具体表现：①手部尺侧及尺侧一个半手指皮肤感觉异常, 活动无力, 书写困难, 手的精细动作受限、手部骨间肌进行性萎缩。②体检尺神经沟处可触及变硬、滑动的尺神经, 屈肘时加重, Tinel征阳性。③小鱼肌、拇内收肌、骨间肌不同程度萎缩, 小指外展功能障碍,拇指内收障碍, 甚至出现爪形手畸形。④各指内收、外展受限,小指与拇指对捏受限, 尺侧腕屈肌肌力减弱。⑤肘部X线片检查显示有骨质增生、畸形等异常。⑥肌电图MCV检查提示经过肘部尺神经沟处尺神经传导速度减慢。肌电图神经电生理检查在肘管综合征的诊断和定位上起着其他任何检查不可替代的作用, 其不但可以用于早期诊断, 进而指导有效治疗, 而且对需要手术治疗的患者, 能提供具体的损害部位。

至于手术时机, 必须考虑以下的因素。对于病程短, 无明显诱因、又无明显体征、仅仅感觉异常的轻度患者, 可给予限制屈肘、服用神经营养类药物等保守治疗3个月, 无效者再考虑手术治疗；而对于有明确致病因素外伤史, 体检发现有肘外翻、肘部伸直受限、尺神经滑脱、肘部X线检查显示异常、肌电图MCV检查速度减慢等的病例, 一旦诊断明确,均应及早进行手术治疗。手术治疗的目的主要是针对尺神经受损的病因。即解除对尺神经的内、外挤压, 消除对尺神经的慢性刺激, 解除对尺神经的纵向牵拉及磨损。创造使尺神经功能得以恢复的良好环境。

3.3 肘管综合征的显微外科治疗 应用显微外科技术可无创伤地使尺神经彻底松解, 尺神经暴露后全部手术过程在显微镜下使用显微外科器械操作, 动作轻柔, 止血彻底, 松解彻底而适度［6］。设计应用带血供的尺神经松解前置术。术中松解游离尺神经时, 在显微镜下将尺神经近端尺侧上副动脉和远端尺侧返动脉后支伴行血管一起松解。带血管蒂的尺神经前置, 不仅确保了尺神经的血供, 更利于双血管蒂双神经支的结扎, 增加了血液对神经的灌注压。手术中部分病例不可避免地会损伤该段血供, 但通过血管蒂充足的血供, 侧支循环会很快建立。前置后尺神经处于良好的神经床内, 从邻近组织也可得到血供［7］。作者的理论依据是根据杨运平等［8］提供的解剖学资料研究结果。对无束间纤维化者, 应采用神经外膜松解术, 松解神经外部粘连瘢痕, 切除增厚的神经外膜, 解除神经外部的压迫因素。神经外膜不能完全剥离切除,神经基底面的外膜应至少保留周径的1/3及一条外膜营养血管。对出现束间纤维化者, 在神经外膜松解的基础上行束间松解［9］。

综上所述, 新术式在显微镜下应用微创技术可以将尺神经彻底松解, 保护了其伴行的血管, 恢复了尺神经的血液供应, 从而利于受卡压尺神经功能的恢复;同时将尺神经前置于设计好的筋膜瓣神经床, 可以有效防止尺神经再度滑回尺神经沟内, 避免其在上、下两口再次受压。长期随访, 经肌电图MCV检查证实新术式治疗后尺神经传导速度的改善比传统术式治疗后明显, 两者疗效间的差异有统计学意义。

［1］ 张高孟, 顾玉东, 严记庚, 等.肘管综合征35例远期随访分选.上海医学.1987.10(9):500-503.

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［3］ 艾尔肯·日介甫, 艾合买提江·玉素甫, 阿不都塞玉·艾买提,等.带血管蒂尺神经皮下前置术治疗肘管综合征57例临床分析. 新疆医科大学学报.2007(10):1132-1134.

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［5］ 顾玉东.肘管综合征如何治疗.中华手外科杂志.2010.26(2): 66.

［6］ 杨晓龙, 温忠, 杨玉华.应用显微外科技术治疗肘管综合征22例分析.实用手外科杂志.1999.13(2):81-82.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.039

2014-10-28］

457001 中原油田三社区中心医院(武运喜 郭宁国)；德康断肢再植医院(李海洲 程永振 王保国)