腹腔镜下全直肠系膜切除术后肛门功能研究

王万川 张晓槟 杨清水

·短篇论著·

腹腔镜下全直肠系膜切除术后肛门功能研究

王万川 张晓槟 杨清水

目的 研究腹腔镜下全直肠系膜切除术对肛门功能的影响。方法 80例直肠癌患者随机分为开腹手术组及腔镜组, 每组40例, 分别行传统开腹手术及腹腔镜手术。通过Wexner评分系统对比两组患者术后肛门功能情况。结果 术后3、6个月, 腔镜组患者肛门功能良好率82.5%、87.5%分别高于开腹手术组患者的60.0%、67.5%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 腹腔镜下全直肠系膜切除术相比传统开腹手术在保留肛门功能方面有一定优势。

腹腔镜；全直肠系膜切除术；肛门功能

直肠癌低位前切除术是治疗直肠癌的基本手术, 可使患者免去造瘘的痛苦。但术后患者均有不同程度的肛门排便功能失调, 影响患者的生活质量。全直肠系膜切除术(TME)自提出及应用到临床以来, 已成为治疗直肠癌的金标准。腹腔镜TME(LTME)因其创伤小、恢复快, 越来越成为直肠癌根治的首选术式。本文对比分析了开腹TME与LTME术后肛门功能恢复情况, 以了解LTME能否更好的保护肛门功能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年9月～2013年9月收治的80例直肠癌患者, 所有患者均符合以下标准：①肿瘤位于直肠中下段；②术前盆腔CT或腔内超声确定肿瘤局限于直肠浆膜层内；③术前肛门括约肌功能正常；④术前无放化疗史, 肿瘤无远处转移。其中男35例, 女45例, 征求患者及家属意见后随机分为开腹手术组及腔镜组, 每组40例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

1.2 方法 两组患者均行TME术式(开腹手术组行开腹TME, 腔镜组行腹腔镜TME), 手术步骤无明显区别。分离肠系膜下动脉, 在发出降结肠动脉后上动脉血管夹2枚, 夹闭血管后切断, 其间注意保护上腹下神经；结扎肠系膜下静脉。提起乙状结肠, 用超声刀沿Tolds线Tolds平面逐步分离降结肠中下段、乙状结肠及直肠系膜, 向下至肿物下方约3 cm。显露左侧输尿管注意保护, 切除肠系膜下血管周围脂肪。定位切除肠管：向上分离肿物上方10 cm处肠管及系膜, 向下分离肿物下方3 cm处肠管及系膜。下方用2个60 mm、4.8 mm可旋转头切割缝合器横断肠管；于左下腹开3 cm切口将肿瘤拖出(胶袋保护切口)。于距肿瘤10 cm乙状结肠处离断,移去标本, 近端置入32 mm圆形吻合器头缝合荷包后送入腹腔, 关腹。对肛门进行消毒扩肛, 置入吻合器柄。重新制造气腹, 两组配合行直肠-乙状结肠端端吻合。

1.3 肛门功能评价标准 术后随访评价肛门功能, 分别在术后3、6、12个月采用Williams’标准［1］对肛门功能进行分级：A级为固体、液体和气体控制良好；B级为固体和液体控制良好, 气体失禁；C级为固体控制良好, 偶尔液体失禁；D级为经常液体失禁, 污染衣裤；E级为经常固体液体失禁。A、B、C级为功能良好, D、E级为功能不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数± 标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

表1 两组患者一般资料对比(n,±s)

表1 两组患者一般资料对比(n,±s)

组别例数性别(男/女)平均年龄(岁)肿瘤分期平均肿瘤大小(cm)ⅠⅡⅢ开腹手术组4016/2467.2±11.27181.4.2±1.2腔镜组4019/2165.8±13.1520153.9±1.5 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2 结果

两组患者术后恢复均可, 无死亡病例。全部患者均行随访, 于术后3、6、12个月行肛门功能评估。术后3、6个月,腔镜组患者肛门功能良好率82.5%、87.5%分别高于开腹手术组患者的60.0%、67.5%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后12个月两组肛门功能良好率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术后肛门功能比较［n (%)］

3 讨论

直肠癌低位前切除术是治疗直肠癌的基本手术, 可使患者免去造瘘的痛苦, 但术后患者均有不同程度的肛门排便功能障碍, 影响患者的生活质量。如何既能将肿瘤切除干净,同时又最大限度的保留、重建和恢复患者的直肠肛门功能,这是一个值得进一步探讨的问题。自1990年美国进行了世界上首例腹腔镜直肠癌前切除术, 该术式逐渐被广泛应用于临床。以往腹腔镜直肠癌根治研究的热点往往集中在其手术的根治性及安全性方面。经多方面研究证明腹腔镜直肠癌根治术具有手术创伤小、术后恢复快、胃肠道干扰小、术后疼痛轻等优点, 已被广泛接受为一种常规和安全的技术［2］。腹腔镜下直肠癌前切除术同样遵循传统开腹手术的无瘤操作技术及TME技术, 但在腹腔镜下术后对肛门功能的研究无确定结果。从理论上术后肛门功能的恢复很大程度取决于盆腔神经功能的保留。从既完整切除肿瘤又保留功能的角度看, 保留植物神经确有可取之处。腹腔镜手术在保留盆腔神经上具有优势：与开腹手术相比, 由于腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野, 对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切。术中使用超声刀等器械锐性切割组织, 减少对盆腔神经的牵拉及热副损伤。

本组研究证实, 腹腔镜TME术后半年内患者肛门功能良好率高于开腹TME术后患者, 差异有统计学意义(P＜0.05)。随着神经功能的逐步恢复, 肛门括约肌功能的代偿及适应,开腹TME患者肛门功能亦能逐渐恢复至与LTME术后患者同一水平。另有研究表明, 腹腔镜TME患者术后在躯体功能、排尿障碍、性功能等恢复方面亦表现出显著优势［3］。

综上所述, 腹腔镜TME手术不仅具有创伤小、恢复快的优点, 在保护肛门功能方面也有一定的优势。

［1］ Williams NS. The long term effect of sphincter preserving operations for rectal carcinoma of the anal sphincter in man. Br J Surg.1980, 67(4):203.

［2］ Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic resection of colon cancer. Surg Endosc.2004.18(8):1163-1185.

［3］ 于永扬, 杨烈, 周总光, 等.腹腔镜全直肠系膜切除保肛术后生活质量评估.中国普外基础与临床杂志.2007.14(5):524-529.

Research of anal function after total mesorectal excision

WANG Wan-chuan, ZHANG Xiao-bin, YANG Qing-shui.
Department of General Surgery, Foshan City Nanhai District People’s Hospital, Foshan 528200, China

Objective To study influence of laparoscopic total mesorectal excision on anal function. Methods A total of 80 patients with rectal carcinoma were randomly divided into laparotomy group and laparoscope group, wit.40 cases in each group. Traditional laparotomy and laparoscopic surgery were performed in each group. Postoperative anal function was compared by Wexner scoring system between the two groups. Results In the postoperativ.3, 6 months, the good rates of anal funcation in laparoscope group were 82.5% and 87.5%, which were all higher than 60.0% and 67.5% of the laparotomy group. The difference had statistical significance (P＜0.05). Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision has a certain advantage in retaining anal function than traditional laparotomy.

Laparoscope; Total mesorectal excision; Anal function

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.017

2014-10-11］

佛山市卫生局医学科研课题(项目编号：2014235)

528200 佛山市南海区人民医院普外科

王万川