两种镇痛方法在肩关节镜肩袖成形术后镇痛中的效果观察

郑宏伟

两种镇痛方法在肩关节镜肩袖成形术后镇痛中的效果观察

郑宏伟

目的 探讨静脉自动镇痛泵连续镇痛(IV-PCA)、肩峰下间隙注药连续镇痛(SA-PCA)在肩关节镜术后镇痛中的效果比较。方法 68例肩关节镜下肩袖成形手术患者, 随机分为静脉自动镇痛泵连续镇痛(IV-PCA)组、肩峰下间隙注药连续镇痛(SA-PCA)组, 每组34例。观察两组患者术后12、48 h的静态、动态VAS评分及不良反应发生率。结果 两组患者12、48 h 静态VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05), SA-PCA 组患者12、48 h 动态VAS评分明显低于IV-PCA组, 差异有统计学意义(P＜0.01)；SA-PCA组不良反应低于IV-PCA组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 SA-PCA较IV-PCA更适合应用于肩关节镜下肩袖成形术的术后镇痛。

静脉自动镇痛泵连续镇痛；肩峰下间隙注药连续镇痛；肩袖成形

肩关节镜技术可以在内镜直视下进行手术操作, 在肩关节疾病的诊疗中使用越来越广泛。由于肩关节的活动度较大,一旦出现关节囊萎缩及周围组织粘连, 必定会造成肩关节的运动受限, 影响手术治疗效果, 手术患者术后早期进行规范有效的功能锻炼可避免此类现象的发生, 有效降低术后并发症, 提高手术疗效。为了保证术后早期的功能锻炼, 有效缓解术后早期疼痛对于肩关节镜手术患者十分重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本单位2014年4月～2015年2月肩关节镜下肩袖成形手术患者68例, 随机分为IV-PCA组和SAPCA组, 每组34例。入组条件：无严重心肺脑等基础疾病, ASAⅠ～Ⅱ级。两组患者年龄、体重、性别、ASA分级等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较( x-±s, n)

1.2 麻醉方法 由于肩关节镜手术过程中需要持续生理盐水关节腔灌注冲洗, 实施控制性降压以减少手术创面出血,手术过程中需持续肩关节牵引, 手术时间相对较长, 对麻醉深度及术中肌松要求较高, 故所有手术均采用静脉全身麻醉。所有手术均由同一麻醉医生主麻。

1.3 镇痛泵药物及配方

1.3.1 IV-PCA组

1.3.1.1 主要成分有阿片类镇痛药和止吐药、非阿片类中枢性镇痛药、长效局部麻醉药等。配方为：舒芬太尼1～1.5 μg/ml +格拉斯琼6 mg +生理盐水至200 ml。

1.3.1.2 使用方法 将自动注药泵连接细菌过滤器后与静脉通道连接, 经静脉持续注入镇痛药物以达到镇痛目的。在用药期间患者可根据疼痛情况自主给药, 背景剂量一般为2 ml/h, 负荷量及单次剂量均为2 ml, 锁定时间为20 min。

1.3.2 SA-PCA组

1.3.2.1 镇痛药物为0.2%罗哌卡因。

1.3.2.2 使用方法 手术结束后由手术医师在肩关节镜直视下将硬膜外导管头端置于肩峰下间隙内, 将导管妥善固定于患者肩部, 导管末端连接细菌过滤器后连接全自动注药泵持续给药。镇痛药物为0.2%罗哌卡因持续泵注, 背景剂量为5 ml/h, 负荷量为8 ml, 单次剂量为5 ml, 按压锁定时间为20 min。

1.4 观察指标 观察并比较两组患者术后12、48 h的静态、动态(患肢前屈上举)VAS评分及不良反应发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后12、48 h的静态VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05), 动态VAS评分比较, SA-PCA组较IVPCA组有明显改善, 差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 两组患者术后12、48 h的静态、动态VAS评分比较(, 分)

表2 两组患者术后12、48 h的静态、动态VAS评分比较(, 分)

注：两组比较,aP＞0.05,bP＜0.01

组别例数静态VAS评分动态VAS评分12 h48 h 12 h48 h IV-PCA组343.6±0.91.9±0.74.9±1.22.8±0.9 SA-PCA组34 3.4±0.6a1.6±0.7a3.6±0.6b1.3±0.6b

2.2 两组患者术后恶心、呕吐等不良反应比较, IV-PCA组发生例数较SA-PCA组明显增多, 不良反应发生率高, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恶心、呕吐及术后相关并发症比较［n(%)］

3 讨论

IV-PCA主要成分有阿片类镇痛药由于其镇痛作用, 可以引起患者嗜睡, 可直接影响延髓的呼吸中枢而引起呼吸抑制, 同时直接兴奋第四脑室底部的催吐化学感受区引起恶心呕吐, 均不利于肩关节镜术后患者进行早期功能锻炼, 尤其是大量使用阿片类镇痛药所致的骨骼肌僵直, 使肩关节肌肉紧张, 限制了肩关节的活动。Ekman等［1］研究指出, 阿片类镇痛药在镇痛的同时可以激活身体内的促伤害机制, 使身体的疼痛敏感性增强, 可以导致机体痛觉过敏反应的发生。

肩峰下间隙又被称作为“第二肩关节”, 在一些欧美国家,被称作肩峰下关节。 肩峰下间隙前窄后宽, 喙突、喙肩韧带、肩峰构成穹隆状突部分构成该间隙的上界, 下界则为肱骨头,间隙内有冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、喙肱韧带、肩峰下滑囊结构［2］。它在肩部的外展、上举以及肩部的旋转活动中都起了重要的作用。罗哌卡因药物浓度影响运动神经的阻滞作用,低浓度对感觉神经阻滞作用较明显, 但几乎对运动神经无阻滞作用；当浓度达到0.75%时则对运动神经起到较好的阻滞作用。罗哌卡因的这种运动神经与感觉神经阻滞分离的特点,也使其成为骨科手术后镇痛的首选药物。刘建永等［3］研究发现, 顽固性冻结肩手术后使用肩峰下连续镇痛, 可以有效提升患者术后早期进行康复训练的依从性, 保证康复效果,提高手术疗效。

综上所述, 肩峰下间隙注药连续镇痛用于肩关节镜手术术后镇痛效果肯定, 不良反应发生率低, 值得推广使用。

［1］ Ekman EF, Wahba M, Ancona F.Analgesic efficacy of perioperative celecoxib in ambulatory arthroscopic knee surgery: a double-blind, placebo-controlled study.Arthroscopy, 2006, 22(6):635-642.

［2］ LI Jun-ling, LIU Zhen-guo, MU Ai-zhen.The clinical research of subacromial analgesia after arthrocopic shoulder surgery.Orthopedic Journal of China, 2014, 22(16):1449-1453.

［3］ 刘建永, 王英振, 姜鑫.肩关节镜下三联松解术结合自控镇痛治疗顽固性冻肩.中国矫形外科杂志, 2014, 22(17):1575-1579.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.120

2015-03-20］

261041 山东省潍坊市人民医院