鼻咽癌放疗期间口腔黏膜真菌感染分析及治疗

崔磊 黄菊红

鼻咽癌放疗期间口腔黏膜真菌感染分析及治疗

崔磊 黄菊红

目的分析鼻咽癌患者放疗过程中真菌感染的菌种分布特征及药物耐药性。方法 送检56例鼻咽癌患者咽拭子, 对真菌培养及药敏试验结果进行分析。结果 56例鼻咽癌患者共计检查出21株真菌, 阳性率达 37.5%, 其中最常见为白色念球菌(71.4%)；药敏结果表明, 其中酮康唑和咪康唑耐药率最高, 均为28.6%, 伊曲康唑耐药率最低(0)。给予伊曲康唑口服加碳酸氢钠漱口漱口效果良好。结论 掌握鼻咽癌患者治疗过程中引起真菌感染的病原菌及耐药情况, 可以指导临床的合理用药。伊曲康唑口服加碳酸氢钠漱口治疗效果好。

鼻咽癌；放疗；真菌感染；耐药性

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是发病率居首位的头颈部恶性肿瘤, 具有高度的侵袭性和转移性, 好发于中国南部, 特别是广东为世界发病率最高的地区。同期放化疗是鼻咽癌根治性治疗手段, 然而, 在患者接受放化疗期间,口腔黏膜炎是导致患者难以耐受放化疗的重要原因。本文旨在研究本院鼻咽癌患者在放化疗过程出现口腔黏膜炎及真菌感染情况及治疗情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年9月～2013年12月本院56例鼻咽癌放疗患者, 主要表现为口腔溃疡、口腔疼痛、口腔黏膜白膜、 白色黏液、 咽喉部不适、 干燥、 吞咽困难等。送检研究对象放疗期间口腔黏膜溃疡表面拭子样本, 经微生物学检查(真菌镜检、培养)证实为真菌感染的肿瘤患者21例, 其中男11例, 女10例, 年龄28～67岁, 平均年龄54.8岁；患者真菌感染发生在放疗开始后18～40 d, 平均发生在放疗后26 d。

1.2 咽试子标本的采集 核对医嘱后, 进行标本采集。点燃酒精灯, 嘱患者张口“啊”音, 暴露咽喉(必要时用压舌板压舌), 用培养管内的消毒长棉签以敏捷而轻柔的动作擦拭两侧腭弓和咽、扁桃体上的分泌物, 如口腔有溃疡, 最后应擦拭溃疡表面。将试管口在酒精灯火焰上消毒, 然后将棉签插入试管, 塞紧后送检。

1.3 检验方法 给予真菌涂片显微镜检查, 同时行真菌培养及鉴定, 培养时将临床标本接种于沙保罗氏平板, 镜检下判定酵母样真菌, 阳性结果样本置于真菌鉴定药敏板, 采用计算机判读。

1.4 治疗方法 确诊后给予抗真菌治疗, 使用伊曲康唑片200 mg口服, 1次/d, 连续治疗2 周；同时采用5% 碳酸氢钠溶液漱口, 4次/d。

2 结果

2.1 菌株分布 56例患者经检验共21例分离出真菌, 占患者总数的37.5%。其中真菌感染种类中白色念球菌15株, 占71.4%；热带念球菌3例, 占14.3%；光滑念球菌2株, 占9.5%,克柔假丝酵母菌1株, 占4.8%。

2.2 药敏结果 本组真菌对8种抗真菌药物的耐药程度,测试结果显示：其中酮康唑和咪康唑耐药率最高, 其次是两性霉素B和氟康唑, 伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、5-氟胞嘧啶耐药率较低。见表1。

表1 药敏结果(n, %)

2.3 治疗及转归 应用伊曲康唑口服及碳酸氢钠漱口治疗后, 21例真菌感染患者口腔疼痛、黏膜溃疡减轻, 复查真菌涂片阴性, 未发现肝功能异常等不适。

3 讨论

鼻咽癌等头颈部肿瘤放疗, 特别是适形放疗, 调强放疗普遍应用, 口腔黏膜反应较常规放疗增加, 放射性口腔黏膜炎是患者难以耐受放疗的重要因素, 严重者可能导致患者中断治疗, 影响疗效。鼻咽癌放疗患者出现口腔真菌感染可能存在以下几种原因：①射线对口腔黏膜的直接损伤, 口腔黏膜属于急性反应组织, 对射线具有较高的敏感性；②唾液腺受照射后引起唾液分泌减少, 出现口干。同时唾液发生质的变化, 表现为：pH下降、Na+浓度上升, K+下降明显唾液分泌量的减少及质的改变, 诱发口咽部的菌群失调, 真菌乘机生长繁殖［1］；③鼻咽癌患者自身免疫力较差, 特别是放化疗后免疫力进一步下降［2,3］。④抗菌药物的滥用导致机体内环境平衡紊乱、菌群失调。

真菌为条件致病菌, 其致病力较弱, 在机体免疫机能减退、放化疗及应用免疫抑制剂等情况下真菌得以大量繁殖,而致继发真菌感染。作者共检测56例患者, 培养出真菌21例,阳性率37.5%, 以白色假丝酵母菌为主(占71.4%)。该菌通常存在于人的口腔、呼吸道、肠道和阴道, 菌群失调时, 其致病力是念珠菌中最强的, 其代谢产物还可抑制机体细胞免疫功能, 故易于扩散到全身。白色念珠菌的侵袭力和抑制免疫功能的能力, 使其成为引起医院内真菌感染最主要的菌种［4］。

本文共检出放疗患者真菌21株, 对两性霉素B耐药率为19.0%, 对咪康唑、氟康唑、酮康唑的耐药率分别为：28.6%、14.3%、28.6%。过去认为一般无需做药敏试验, 但随着真菌分离率的增多及抗真菌剂的应用, 耐药菌株的产生屡见报道, 如近年来已有报道念珠菌对唑类的耐药现象。本组已有相当高的耐药率。咪康唑、氟康唑、酮康唑的耐药率都在10%以上, 说明放疗患者并真菌感染不能随意用药, 应根据实验结果、药敏分析进行指导用药。

随着真菌感染患者的增加以及抗真菌药物的逐渐增多,耐药菌的产生已有相关报道［5］。本研究药敏结果显示：其中酮康啶和咪康唑耐药率最高, 伊曲康唑和伏立康唑耐药率较低。如有条件, 每例患者应行真菌培养并应根据药敏试验结果指导用药。如不能或无条件取得药敏结果, 也可尽早选用抗菌谱广、不良反应小的伊曲康唑进行治疗, 之后可根据药敏试验结果作适当调整。

正常人口腔唾液成分中的溶菌酶在pH值(6.6～7.1), 正常时具有杀菌作用。白色念珠菌等真菌的繁殖生长的适宜pH值为3～6, 放疗后患者口腔唾液pH值下降, 适合真菌繁殖生长。碳酸氢钠液使口腔酸碱度维持在正常范围, 同时可溶解黏蛋白, 清除有机物, 从而抑制真菌生长。

总之, 鼻咽癌患者在放疗过程中一旦出现口腔黏膜溃疡,应引起肿瘤放疗医师的重视, 应及时有效地诊断口腔真菌感染并及早治疗, 避免患者口腔反应严重。所以, 严密监测放疗时鼻咽癌患者的病情变化, 加强营养及支持治疗, 提高鼻咽癌患者的自身抵抗力, 根据药敏用药并及时治疗, 可以提高预防感染和抗感染的效果, 提高患者治疗依从性, 避免放疗中断, 保证治疗效果。

［1］ 刘珈, 廖遇平.鼻咽癌面颈联合野放疗对唾液腺功能的影响.中华放射肿瘤学杂志, 1995, 4(3):8-9.

［2］ 胡自省, 廖遇平.针刺结合放射治疗鼻咽癌远期疗效.中华放射肿瘤学杂志, 1992, 1(1):7-9.

［3］ 王英, 陈艳华, 陆一平, 等.肿瘤患者医院真菌感染危险因素分析.临床肺科杂志, 2010, 15(8):1077-1079.

［4］ 潘军, 许青霞, 肖伟强.2010～2012年肿瘤医院深部真菌感染动态监测分析.国际检验医学杂志, 2014, 35(5):572-573.

［5］ 李晖, 陈艳华, 陆一平.放疗并医院真菌感染及耐药分析.医学文选, 2003, 22(6):894-895.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.129

2014-12-12］

512026 粤北人民医院放疗科