胃食管全器械侧侧吻合术在食管癌手术中的应用

张玉坤

胃食管全器械侧侧吻合术在食管癌手术中的应用

张玉坤

目的 探讨胃食管全器械侧侧吻合术在食管癌手术中的效果。方法 150例食管癌患者行颈部胃食管全器械侧侧吻合术, 作为实验组, 另选50例食管癌患者使用管型吻合器进行胸内胃食管端侧吻合术, 作为对照组, 对两组吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症发生率进行对比研究。结果 实验组无一例吻合口瘘及吻合口狭窄病例发生, 对照组吻合口瘘发生3例, 吻合口狭窄4例, 两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 颈部胃食管全器械侧侧吻合术可最大范围切除肿瘤, 有效预防术后吻合口并发症的发生, 有临床推广价值。

食管癌； 颈部吻合；侧侧吻合；全器械吻合

食管癌是我国的高发病, 严重威胁着我国人民的健康。手术治疗仍然是食管癌的主要治疗手段。吻合口瘘是其主要并发症, 管状吻合器的广泛应用缩短了手术时间, 并没有减少吻合口瘘的发生率。特别是在胃食管颈部吻合中, 由于无法应用管状吻合器, 主要依赖手工吻合。此技术操作难度较高, 吻合口瘘发生率亦较高。另外吻合口狭窄, 胃食管反流也是术后常见的并发症之一, 文献报告［1］其发生率为28.6%～40%, 严重影响患者生活质量, 因此在保证手术安全同时, 应尽量改进吻合方式, 以降低吻合口瘘发生, 改善患者生存质量。2012年11月～2014年3月, 本院胸外科应用食管癌切除, 胃食管颈部全器械侧侧吻合技术, 效果良好, 总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取150例食管癌患者作为实验组, 其中,男124例, 女26例, 年龄47～73岁, 平均年龄63.1岁, 术前电子胃镜及病理检查确诊为食管癌。下段食管癌64例,中段病变86例, 术后病理均为鳞状细胞癌；TNM分期为Ⅰ～Ⅲa期。另外, 选取同期食管癌病例50例, 均为中下段病变, 使用管型吻合器进行胸内胃食管端侧吻合作为对照组。实验组、对照组患者术前均未行放化疗, 心、肺、肝、肾功能均正常。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 实验组手术均应用双腔管气管插管, 高位硬膜外加静脉复合麻醉, 首先开胸, 探查胸腔, 游离肿瘤, 清扫转移淋巴结并将食管游离至颈部。左开胸者直接打开膈肌,右侧开胸者关胸, 改平卧位经上腹正中切口开腹, 探查腹腔脏器无转移后, 充分游离胃, 远端至幽门水平, 注意保护胃网膜右动脉及胃右动脉并清除胃周及腹腔淋巴结。在贲门处切断食管, 胃食管通过双7号丝线相连, 颈部切口暴露食管,一手牵拉食管, 一手通过腹腔或胸腔辅助托胃, 将胃牵拉至颈部。于颈部食管切开管壁约1 cm(距离食管肿瘤上缘6～8 cm)胃壁最高点处纵行切开1 cm, 将直线切割缝合器插入胃腔及食管腔内3～4 cm击发缝合形成吻合口后壁, 放置胃管及十二指肠营养管, 之后仍采用直线型缝合器将食管胃吻合口前壁一次性进行闭合, 常规浆肌层间断缝合包埋。置胸腔引流管,逐层关闭切口。术后饮食恢复及管理：术后1～7 d静脉营养,术后第2天起给予肠内营养辅助, 术后第7天则开始进流食,逐渐过渡到普通饮食。

对照组患者, 使用管型吻合器行食管胃主动脉弓上端侧吻合技术, 术后处理同实验组。

1.3 术后随访 术后定期门诊随访, 随访内容包括：患者进食主观感觉, 有吞咽困难感觉时行上消化道钡餐透视及胃镜检查。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0软件进行统计分析。计量资料以均数± 标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组150例均顺利完成手术； 实验组患者无吻合口瘘发生, 无吻合口狭窄。对照组有3例发生吻合口瘘, 吻合口狭窄4例, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1, 2。

表1 实验组与对照组吻合口瘘比较(n)

表2 实验组与对照组吻合口瘘狭窄比较(n)

3 讨论

手术是唯一可能根治食管癌的手段［2］。食管癌切除手术成败关键在于消化道重建, 术后吻合口瘘、吻合口狭窄是食管癌术后最常见的并发症之一。一旦发生吻合口瘘, 患者将面临巨大的躯体痛苦和经济负担, 恢复病程长, 死亡率高。吻合口狭窄导致患者吞咽困难, 严重者甚至无法正常进食,影响患者的生活, 如扩张治疗容易复发, 支架置入易出现大出血等严重并发症, 并且干扰食管癌的进一步治疗。手术中胃食管吻合技术是此类并发症的关键因素。吻合部的血运,吻合口有无张力, 胃食管相应组织层次的对合程度等均影响到吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症的发生。

同手工吻合相比, 应用管状吻合器进行胃食管吻合操作方便, 安全可靠。已经广泛应用于临床, 但是并没有从根本上降低吻合口瘘发生率［3］, 并且更容易引发吻合口狭窄, 并且由于器械操作困难, 胃食管颈部吻合无法应用吻合器, 只能行手工吻合, 操作复杂, 对术者技术要求高, 术后吻合口瘘等并发症发生率高。

随着器械发展, Collard等［4］于1998年提出食管胃侧侧吻合技术：与常规的端侧吻合技术不同, 而是将胃经原位食管床上提至颈部, 在胃前壁开一小口, 放入直线切割缝合器,另一钉仓插入食管腔, 切割、缝合胃及食管。胃与颈段食管断端重叠约3～5 cm, 取出切割缝合器, 置入胃管及十二指肠营养管, 前壁用残端闭合器闭合, 然后行间断内翻缝合包埋,使吻合口腔内形成一皱襞以达到抗反流目的。许多学者采用类似的半机械手术吻合法, 认为应用直线缝合器行食管胃侧颈部吻合能够减少颈部吻合口瘘及狭窄［5］, 侧侧吻合的吻合口为椭圆形, 避免了瘢痕在同一平面收缩所造成的狭窄环。因此术后患者吻合口狭窄发生率明显降低, 食管反流症状也有明显改善。有的术者采用食管胃后壁直线切割缝合器进行吻合, 前壁进行手工吻合的方法, 也有学者采用食管胃侧侧全机械性吻合操作(即作者采用的吻合口前、后壁均采用直线切割缝合器进行吻合操作)。通过作者的观察, 胃食管颈部全器械侧侧吻合技术有以下优点：①吻合口口径较圆形吻合器或手工吻合大；②由于吻合区域较传统方法增加, 使得单个吻合钉承受的力量减小, 降低了吻合口瘘发生率；③胃食管反流症状减轻, 这与术中增加抗反流措施有关, 也与胃对胃酸的耐受程度明显大于食管有关；④使颈部吻合的手术操作难度降低, 使初学者容易掌握, 安全可靠, 与手工吻合相比吻合时间明显减少；⑤颈部吻合可以最大程度切除肿瘤；⑥胸腔镜食管癌切除术的技术难点也是消化道的重建, 胃食管全器械侧侧吻合技术为解决这个难题提供两个方案, 胸内或颈部全器械侧侧吻合。

综上所述, 胃食管全器械侧侧吻合技术有着广泛的临床应用前景。

［1］ 陈龙奇.制订2009第7版食管癌TNM分期标准.中国胸心血管外科临床杂志, 2008, 15(1):52-55.

［2］ Ancona E, Cagol M, Epifani M, et al.Surgical complications do not affect longterm survival after esophagectomy for carcinoma of the thoracic esophagus and cadrdia.J Am Coll Surg, 2006, 203(5):661-669.

［3］ Behzadi A, Niebols FC, Cassivi SD, et al.Esophagogastrectomy:the influence of stapled versus hand-sewnan astomosis on outcome.J Gastrointest Surg, 2005, 9(8):1031-1040.

［4］ Collard JM, Romagnoli R, Goncette L, et al.Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy.Ann Thorac Surg, 1998, 65(3):814-817.

［5］ Raz DJ, Tedesco P, Herbella FA, et al.Side-to-side stapled intrathoracic esophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis.Dis Esophagus, 2008, 21(1):69-72.

Application of gastroesophageal total mechanical side-to-side anastomosis in esophagus cancer surgery

ZHANG Yu-kun.
Department of Thoracic Surgery, Taian City Central Hospital, Taian 271000, China

Objective To investigate the effect of gastroesophageal total mechanical side-to-side anastomosis in esophageal cancer operation.Methods The experimental group contained 150 esophageal cancer patients, who underwent cervical gastroesophageal total mechanical side-to-side anastomosis.The control group contained 50 esophageal cancer patients undergoing intrathoracic gastroesophageal end-to-side anastomosis by tubular shaped anastomat.Incidences of complications, such as anastomotic fistula and anastomotic stenosis, were compared between the two groups.Results There was no case with anastomotic fistula or anastomotic stenosis in the experimental group, while the control group contained 3 cases with anastomotic fistula and 4 cases with anastomotic stenosis.The differences between the two group had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Application of cervical gastroesophageal total mechanical side-to-side anastomosis can provide tumor excision in the largest range, and effectively prevent the occurrence of postoperative anastomotic complications.It has clinical promotion value.

Esophageal cancer; Cervical anastomosis; Side-to-side anastomosis; Total mechanical anastomosis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.002

2014-10-22］

泰安市科技发展计划基金项目( 项目编号：泰科发2014-45c)

271000 泰安市中心医院胸外科