不同时间点心电图动态监测结合脑钠素对老年急性左心衰患者预后的影响

陈青远 李征 常尚 唐小霞 张勇 王新宇

不同时间点心电图动态监测结合脑钠素对老年急性左心衰患者预后的影响

陈青远 李征 常尚 唐小霞 张勇 王新宇

目的 比较研究不同时间点的心电图QRS波时限、QTC间期、血浆脑钠素(BNP)水平变化情况与急性左心衰竭(急性左心衰)患者预后的相关性。方法 100例急性左心衰患者行心电图QRS波时限、QTC间期、BNP水平检测, 分析三种指标对预后的影响。结果 病死组患者不同时间点QRS波时限、QTC间期和BNP下降率显著高于预后不良组和预后理想组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 预后不良组QRS波时限下降率显著高于预后理想组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；72 h三组的各指标下降率均显著高于24 h(P＜0.01)。QRS波时限、QTC间期、BNP水平均为影响急性左心衰患者预后的独立因素。结论 QRS波时限、QTC间期及BNP水平的下降率均与急性左心衰患者预后密切相关, 三种指标可作为急性左心衰发生和发展的独立影响因素, 以提高临床诊断、治疗和预后评价水平。

心电图动态监测；脑钠素；老年急性左心衰；预后

临床对于急性左心衰的诊断、治疗及预后评价十分重视,心电图检测可通过评价是否有特殊波形的出现来早期诊断急性左心衰, 且在疾病的治疗与预后评价上有积极作用［1］。血浆BNP为心肌细胞合成的一种激素类物质, 参与心肌扩张与心脏功能的调节, 目前已有报道认为BNP可作为心力衰竭(心衰)的临床定量检测标志物, 其在急性左心衰的发病、进展、心功能修复等方面均有良好的应用价值, 受到广泛关注［2,3］。本研究旨在对不同时间点的心电图QRS波时限、QTC间期、BNP水平变化情况与急性左心衰患者预后的相关性进行比较研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入时间：2012年1月～2014年11月；纳入例数：100例, 男61例, 女39例, 年龄52～81岁, 平均年龄(67.8±9.3)岁。原发病：缺血性心肌病60例, 高血压性心脏病15例, 扩张性心肌病12例, 糖尿病心肌病7例,甲亢型心脏病6例。

1.1.1 纳入标准 ①急性左心衰诊断参照欧洲心血管协会制定的相关标准［5］；②有引发急性左心衰退的明确诊断的基础性疾病和诱因；③临床表现出突发的、严重的呼吸困难,患者需端坐呼吸, 听诊可闻及双肺有湿啰音和哮鸣音；④有大汗、发绀症状, 痰液呈粉红色泡沫状；⑤患者面罩吸氧状态下血氧饱和度(SpO2)仍低于90%, NYHA心功能分级Ⅳ级；⑥排除肝肾疾病终末期、多脏器功能衰竭、肺源性心脏病、肥厚性心肌病、完全性左束支传导阻滞、支气管哮喘、气胸、恶性肿瘤病例；⑦患者均意识清醒, 能够较好的配合临床完成相关检查与监测；⑧本研究已经医学伦理委员会批准。

1.1.2 分组方法 患者临床均积极给予抗心衰治疗, 治疗方案注意对全部受试者保持一致性, 以减少研究误差。根据患者预后进行分组。院内死亡病例19例纳入病死组, 出院时心衰症状较治疗前仍无显著改善或病情恶化、且NYHA较治疗前改善程度不足Ⅱ级者34例纳入预后不良组, 患者出院时心衰症状基本消失且NYHA较治疗前改善程度超过Ⅱ级者47例纳入预后理想组。三组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 心电图检测方法 指导患者取仰卧位或半坐卧位,于静息状态下连接心电监测仪, 记录静息心电图, 并统计QRS波时限及QTC间期水平。导联同步心电图扫描仪为美国Marquette公司产品, 型号5000型。

1.2.2 BNP检测方法 取肘静脉血2 ml, 以浓度15%的EDTA抗凝处理, 并立刻送检。血浆BNP检测应用酶联免疫吸附法, 仪器和试剂盒为美国ADL公司产品, 操作步骤严格按照试剂盒说明执行。

1.3 观察指标 分别于患者心衰急性发作6 h、24 h、72 h对患者进行心电图及BNP水平检测, 并记录结果, 计算24 h和72 h患者QRS时限下降率［(6 h QRS-24 h QRS)/6 h QRS, (6 h QRS-72 h QRS)/6 h QRS］、QTC间期下降率［(6 h QTC-24 h QTC)/6 h QTC, (6 h QTC-72 h QTC)/6 h QTC］和BNP水平下降率［(6 h BNP-24 h BNP)/6 h BNP, (6 h BNP-72 h BNP)/6 h BNP］。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计学软件进行数据间比较。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 三组数据间比较应用F检验, 组间两两比较采用成组t检验；相关性采用Logistic多元回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 QRS波时限变化 病死组患者不同时间点QRS波时限下降率显著高于预后不良组和预后理想组, 预后不良组QRS波时限下降率显著高于预后理想组；72 h三组的QRS波时限下降率均显著高于24 h, 差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 三组患者于急性发作后24 h和72 h QRS波时限下降率比较( x-±s)

2.2 QTC间期变化 病死组患者不同时间点QTC间期下降率显著高于预后不良组和预后理想组, 预后不良组QTC波时限下降率显著高于预后理想组；72 h三组的QTC间期下降率均显著高于24 h, 差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

2.3 BNP变化 病死组患者不同时间点BNP下降率显著高于预后不良组和预后理想组, 预后不良组BNP波时限下降率显著高于预后理想组；72 h三组的BNP下降率均显著高于24 h, 差异有统计学意义(P＜0.01)。见表4。

2.4 相关性分析 行Logistic多元回归检验, 结果显示QRS波时限、QTC间期和BNP在24 h和72 h水平变化与急性左心衰患者密切相关, 均呈正相关, QRS波时限、QTC间期、BNP水平下降率越大, 患者的预后越差(P分别为0, 0.021, 0.017),说明三项指标均为影响急性左心衰患者预后的独立因素。见表5。

表3 三组患者于急性发作后24 h和72 h QTC间期下降率比较( x-±s)

表4 三组患者于急性发作后24 h和72 h BNP下降率比较( x-±s)

表5 老年急性左心衰患者预后多因素Logistic回归分析

3 讨论

急性左心衰临床主要表现为发绀、呼吸困难、泡沫样咳痰、大汗、强迫坐位等, 听诊可闻及两肺底部出现水泡音,严重影响患者生活质量, 威胁健康, 如未能及时诊断和治疗,易进展为心源性休克、昏迷等, 进而致死。急性左心衰的致病原因比较复杂, 有统计显示重症老年急性左心衰的病死率高达50%, 而存活患者再次入院治疗的比例也不断升高［4］。因此选择适当的检验指标应用于急性左心衰的临床诊断、治疗与预后评价十分重要［5-7］。

心电图检测是目前临床用于急性左心衰诊断的主要方法, 心电图异常波形用于评价患者心功能异常及病情进展、改善等情况, 已普遍获得临床认可。其中, QRS波时限是一种与心室除极时间密切相关的指标, 其水平变化与左心室的厚度、重量、舒张末期内径等均有密切相关性［8,9］。心衰患者心肌细胞损伤严重, 细胞间胶原物质堆积, 进而造成对周围心肌纤维束传导的阻碍, 使QRS波时限延长［10］。QTC间期是一种与心室除极和复极时间相关的指标, QTC间期水平的变化可反映心肌细胞膜上的离子通道活性。在本组研究中, 各组患者组内比较, 72 h的QRS波时限和QTC间期下降率较24 h均有显著升高；组间数据比较, 预后理想组患者的QRS波时限和QTC间期下降率最低, 其次是预后不良组, 病死组下降率最高。

BNP最早由日本学者自猪脑内分离提取, 主要由心室细胞分泌形成, 受外界因素影响小, 因此对于心肌损伤相关的各类疾病有较好的评价价值。温少磊［11］的临床研究对健康人群与心衰患者的血浆BNP水平进行了比较, 结果显示心衰患者血浆BNP水平显著高于健康人群, 证实了BNP对心衰诊断的重要价值。本研究中三组患者的BNP水平24 h、72 h下降率均随着患者病情的进展逐渐升高, 且患者预后越差, 其BNP下降率越高, 二者间呈负相关性, 说明BNP水平变化与患者心衰的进展或好转密相关。

通过多因素回归分析, 本组研究证实, QRS波时限、QTC间期及BNP水平的下降率均与急性左心衰患者预后密切相关, 三种指标可作为急性左心衰发生和发展的独立影响因素, 以提高临床诊断、治疗和预后评价水平。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.081

2015-05-14］

221000 江苏省徐州肿瘤医院(徐州第三人民医院)心内科