不同血液净化方法对中大分子代谢物质及微炎症状态的影响研究

耿云 时红娟 林新广 张丽霞 李杰 鲍清禹 周爱明

不同血液净化方法对中大分子代谢物质及微炎症状态的影响研究

耿云 时红娟 林新广 张丽霞 李杰 鲍清禹 周爱明

目的 探讨不同血液净化方法对中大分子代谢物质的疗效及患者炎症指标的影响。方.45例维持性血液透析患者, 随机分为常规血液透析组(HD组)、血液灌流+血液透析组(HP组)和血液透析滤过组(HDF组), 各15例。比较3种治疗对甲状旁腺激素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)及C反应蛋白(CRP)的治疗效果。结果 ①HDF组治疗前后血清iPTH、β2-MG均显著下降(P＜0.05), HP组治疗前后血iPTH有下降(P＜0.05), 而β2-MG无变化(P＞0.05), HD组治疗前后血清iPTH、β2-MG水平无显著下降, 差异无统计学意义(P＞0.05)。②HDF组与HP组治疗前后iPTH水平降低, 比较差异无统计学意义(P＞0.05), 此二组的清除率与HD组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；HD组与HP组β2-MG的清除率比较差异无统计学意义(P＞0.05), 此二组的清除率与HDF组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。③治疗后三组CRP无明显变化, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 HDF可有效清除iPTH、β2-MG；HP能有效清除iPTH, 不能有效清除β2-MG；HD不能有效清除iPTH、β2-MG；三者不能有效清除CRP。

血液灌流；血液透析滤过；甲状旁腺激素；β2微球蛋白；微炎症状态

随着血液净化的普及和技术的提高, 透析患者生存时间延长, 但相关并发症亦增加, 使患者的生活质量明显降低。研究发现中大分子物质在体内积聚可引起继发性甲状旁腺功能亢进、透析相关性淀粉样变性、微炎症状态等并发症。常规血液透析只能清除小分子代谢物, 存在一定不足。本文实验旨在探讨血液滤过、血液灌流对iPTH、β2-MG、CRP的清除效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取血液净化中心2010～2014年病情稳定的维持性血液透析患者45例, 其中男27例, 女18例；年龄26～82岁, 平均年龄(54.4±16.9)岁；透析龄12～63个月, 平均透析龄(38.1±20.7)个月；原发病为慢性肾炎21例, 高血压肾病10例, 糖尿病肾病9例, 间质性肾炎2例, 多囊肾2例, 红斑狼疮1例, 排除急性感染性疾病、急性心力衰竭、恶性肿瘤、严重肝病等。患者为长期血液透析3次/周.4 h/次,随机分为HD、HDF、HP三组, 各15例。三组患者年龄、性别、透析时间、原发病等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

三组每个月分别进行1次血液透析滤过、1次血液透析+灌流(二者间隔15 d), 观察3个月, 透析前后采血检测iPTH、β2-MG、CRP。HD组选用威高生产的F14低通量聚砜膜透析器［超滤系数为14 ml/(h·mmHg)(1 mm Hg=0.133 kPa)］常规血液透析4 h/次；HDF组选用Fresenins公司生产的聚矾膜血液滤过器［超滤系数为40 ml/(h·mm Hg)］, 采用前稀释法, 置换液总量为40 L/次, 时间为4 h；HP组先HD串联HP治疗2 h, 灌流器为爱尔ZX-150树脂吸附粒, 灌流器连接于血液透析器前, 治疗过程中血液流量为200～250 ml/min, 治疗2 h取下灌流器, 再进行常规透析2 h, 应用血液透析器与HD组一致。三组患者均采用Fresenins公司生产的4008B容量控制型透析机和单极反渗水碳酸氢盐透析液。

1.3 观察指标 在治疗前及结束时停止血泵, 从动脉端采集血标本, 并分离出血清进行化验。计算清除率=(治疗前血浓度-治疗后血浓度)/治疗前血浓度×100%。观察不同净化方法对iPTH、β2-MG、CRP的作用。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同净化方法对iPTH的作用 HD组治疗后血清iPTH下降不明显, 与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；HDF组与HP组治疗后血清iPTH下降明显, 与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。HDF组与HP组对iPTH的清除率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 不同净化方法对β2-MG的作用 HD组治疗后血清β2-MG轻度上升, 但与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；HDF组治疗后血清β2-MG下降, 与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)；HP组治疗后血清β2-M轻度上升,治疗前后对比差异无统计学意义(P＞0.05)。HD组与HP组对β2-MG的作用相比较差异无统计学意义(P＞0.05), 此二组的清除率与HDF组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 不同净化方法对CRP的作用比较 HD组治疗后血清CRP水平略有增高, 治疗前后相比差异无统计学意义(P＞0.05)；HDF组治疗后血清CRP轻降低, 与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；HP组治疗后血清CRP水平略有增高, 治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。HD组与HP组对CRP的水平影响比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表 不同血液净化方式对iPTH清除比较(±s)

表 不同血液净化方式对iPTH清除比较(±s)

注：与治疗前比较,aP＜0.05,bP＞0.05；治疗后与HP组比较,cP＞0.05

组别例数iPTH(pg/ml)清除率(%)治疗前治疗后HD.15392±32.388±351b2.15±4.51 HDF组15424±35.198±132a.64.12±18.11cHP组15380±35.162±129a58.91±26.44

表 不同血液净化方式对β2-MG清除效果的比较(-±s)

表 不同血液净化方式对β2-MG清除效果的比较(-±s)

注：与治疗前比较,aP＜0.05,bP＞0.05；与HDF组比较,cP＜0.05

组别例数β2-MG(μg/ml)清除率(%)治疗前治疗后HD组1521.38±6.87.27.13±11.12b.3.12±9.41cHDF组1525.78±5.9118.54±3.58a30.21±7.45 HP组1524.17±7.14.25.32±10.01b.1.49±4.67c

表 不同血液净化方式对CRP清除效果的比较±s)

表 不同血液净化方式对CRP清除效果的比较±s)

注：与治疗前比较,aP＞0.05

组别例数CRP(μg/ml)清除率(%)治疗前治疗后HD组155.14±3.26.23±2.92a.3.12±1.19 HDF组15.5.65±1.925.51±2.18a-1.21±1.85 HP组15.6.97±3.775.32±2.23a.1.49±4.67

3 讨论

尿毒症患者iPTH、β2-MG升高, 会导致并发症增多及代谢异常, 如血管等异位钙化、肾性骨病、淀粉样变性、皮肤瘙痒、神经病变等［1］。尿毒症患者微炎症状态可以引起心血管并发症增加。充分清除中大分子代谢物质、改善微炎症状态可以提高患者生存质量, 延长患者寿命。

血液净化是尿毒症患者肾脏替代治疗方法之一, 有常规血液透析、血液滤过、血浆置换等。而常规血液透析只能清除分子量＜500 Da的物质, iPTH、β2-MG和CRP分子量均为＞500 Da的中大分子毒性物质, 透析过程中不能穿过透析膜, 只能在透析膜表面吸附少量, 清除率极低。血液透析滤过(HDF)所用透析膜生物相容性好、通透性高, 能清除分子量＜40000 Da的物质, 对中大分子物质有较好的清除作用。有研究表明HDF可以有效清除尿毒症患者iPTH和β2-MG［2,3］。本实验证实HDF后患者血清iPTH和β2-MG降低明显。HP灌流器填充物为吸附树脂, 主要通过物理作用吸附, 具有相当的吸附特异性, 对中大分子物质有较好的清除效果, 多个实验证明可有效降低甲状旁腺激素水平［2-4］, 本研究亦显示血液灌流后甲状旁腺激素水平明显下降, β2-MG血液灌流前后降低不明显, 考虑由于血液灌流器生物相容性差, 灌流过程中激活血液淋巴细胞和补体, 导致β2-MG合成和释放水平升高。但与单纯血液透析后β2-MG水平升高状态比较, 考虑可部分清除血清β2-MG。

C反应蛋白是急性时相反应蛋白中最重要的一种蛋白,是微炎症状态的一项客观、敏感指标, 为体内细胞因子激活的表现。但是常见的血液净化方式对其影响不同。普通血液透析受透析膜的限制清除有限, 有资料显示血液滤过和血液灌流可以有效清除, 但本实验未见相似结果, 考虑由于滤器及灌流器生物相容性差, 引起局部炎症反应, 同时提示长期透析外源性生物膜不会加重尿毒症患者的微炎症状态。

本研究发现HDF可以有效降低iPTH、β2-MG, 可有效降低长期血液透析患者的相关并发症, 价格较低, 患者依从性好, 可以规律进行治疗以降低并发症, 提高生活质量, 延长寿命。血液透析+灌流亦可有效降低血清iPTH水平, 但对血清β2-MG的水平影响较小, 且费用相对较高, 患者依从性较差, 不宜成为尿毒症患者的常规治疗方案, 但可用于单纯性甲状旁腺功能亢进的治疗。血液透析滤过和血液灌流均不能有效清除CRP以改善患者的微炎症状态。

［1］ 张春华, 王世相.不同血液净化方法对血清β2-微球蛋白和甲状旁腺激素清除效果的比较.临床内科杂志.2007.24(6).417-418.

［2］ 王成, 娄探奇, 唐骅, 等.常用血液净化方法对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除效果.中华急诊医学杂志.2005.14(1):61-63.

［3］ Lomoy W, Because I, Billiouw JW, et al. On-line haemodiafiltratiotn:Remarkable removal of beta2-microglobulin, long-term clinical observations. Nephrol Dial TransPlant.2000.15(Suppl):49-54.

［4］ 方建江, 裘晓慧.不同血液净化方法对慢性肾衰患者甲状旁腺素和β2微球蛋白的影响.现代实用医学.2006.18(2):108.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.075

2015-07-27］

264200 山东省威海市立医院肾内科