对脊柱畸形愈合和椎体畸形愈合的认识

文/宁波崇新司法鉴定所 陈朝宝 瞿怀奇

对脊柱畸形愈合和椎体畸形愈合的认识

文/宁波崇新司法鉴定所 陈朝宝 瞿怀奇

脊柱（包括椎体及其附件）骨折在交通事故伤中较普遍，其中一些符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准的明确条款的比较容易认定，但也存在脊柱骨折后在条款中没有明确规定或者界定模糊的情况。例如“颈椎或腰椎畸形愈合,颈部或腰部活动度丧失”这一条款对脊柱或者椎体畸形愈合没有明确的定论，在法医临床操作实践中，难以鉴别和定义，对司法鉴定人实际操作存在难度，也增加了理赔索赔难度。本文就脊柱及椎体畸形愈合谈一下自己的浅薄见解。

《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准对脊柱损伤分别规定了脊柱畸形愈合和椎体畸形愈合两个概念，但无论是相关资料还是各种关于交通事故伤残评定的资料，均没有对何为脊柱畸形、何为椎体畸形作出阐述，因此在司法鉴定工作的实践中，导致鉴定人对相关标准出现理解不一、鉴定意见不一的混乱状态。笔者通过对有关文献的复习并结合案例，对上述问题谈些管见，不足之处望同道指正。

一、案例分析

茅XX，女，1971年8月26日出生，汉族，农民。2011年12月7日因交通事故受伤后当日到医院就诊。检查结果：腰背部肿胀、压痛，以腰2为著，双下肢无麻木，足背动脉搏动强，其他未见异常。经拍片检查后诊断为腰2椎体骨折，予以保守治疗。出院后一年多时间内均以腰部活动功能障碍、腰疼不断在门诊对症治疗。2011年12月8日腰椎CT片和MR片示腰2椎体压缩性骨折，椎体前缘有碎骨片稍分离，椎体内水肿，椎体上终板连续性多处中断，椎体压缩约1/4。2012年9月19日宁波市某医院腰椎正侧位片示腰2椎体呈楔形改变，椎体矢状径较腰1椎体增大，腰1/2椎间隙明显变窄，腰1椎体与腰2椎体成角15度畸形。2012年10月12日活体检验见茅XX腰背部仍存在压痛，腰部活动功能部分受限，被动活动度为：前屈75度，后伸25度，左旋30度，右旋30度，左侧屈10度，右侧屈10度（正常值分别为：90度，30度，30度，30度，20度～30度，20度～30度）。鉴定意见为茅XX在2011年12月7日的交通事故中造成腰2椎体骨折经医院保守治疗后，目前遗留腰2椎体畸形并伴腰部活动功能部分丧失，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）第4.10.3.a款“腰椎畸形愈合，腰部活动度丧失10%以上”之规定，该伤残等级评定为十级。

刘XX，女，1968年7月25日出生，农民。2010年3月5日因交通事故受伤臀部着地，即感腰背部疼痛，活动受限。当日医院拍片报告胸11椎体压缩性骨折。即诊断为“T11椎体压缩性骨折”收住入院。入院查体：神志清，精神稍软，T11处棘突压痛，转腰活动受限。2010年3月17日在麻醉下行胸11椎体压缩性骨折椎弓根螺钉系统内固定术，术后予以消炎及对症治疗。2010年6月3日出院。2011年6月4日刘XX再次住院，予内固定拆除术。2011年6月23日出院。2011年7月14日刘XX经某司法鉴定机构鉴定，鉴定人认为刘XX因交通事故致第11胸椎体压缩骨折医疗后畸形愈合，轻度影响呼吸功能而评定为十级伤残。本案在法院审理过程中，保险公司对司法鉴定意见书有异议，申请重新鉴定。经再次司法鉴定，期间对刘XX进行重新拍片，结果提示胸11椎体陈旧性骨折，椎体未见畸形。故鉴定人认为不构成伤残等级。鉴定意见被法院采纳。

钱XX，男，1968年1月1日出生。2012年10月18日因交通事故受伤后即出现双上肢麻木乏力。当日医院检查：双上肢肌力3级，握力减退，双侧前臂有刺痛麻木，双下肢髌腱反射（++），双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性。颈椎MR平扫（2012年10月18日）显示：颈椎退行性改变，椎间盘变性，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7突出，椎管、右侧椎间孔局部变窄。入院后予以消肿对症治疗，排除手术禁忌症后，于2012年10月27日行颈前路减压植骨融合内固定术（C6/7节段）+C4/5椎间盘切除减压人工椎间盘置换术，术中见C4/5椎间盘大块突出压迫脊髓，术后予消肿、抗感染、营养神经等对症治疗。2012年11月6日出院，出院诊断：急性颈髓损伤；颈椎病，颈椎间盘突出症，椎管狭窄。2013年1月18日法医检查：颈部有两条状瘢痕长分别为6.5cm、0.5cm。颈部活动功能部分受限，被动活动度为：前屈25度（正常值45度），后伸25度（正常值45度），左侧屈30度（正常值45度），右侧屈30度（正常值45度），左旋40度（正常值60度），右旋40度（正常值60度）。

鉴定意见：钱XX经“颈前路减压植骨融合内固定术（C6/7节段）+C4/5椎间盘切除减压人工椎间盘置换术”等治疗后，现颈6、7椎体融合，视为颈椎畸形。依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）第4.9.3.a款“脊柱损伤致颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失25%以上”之规定，钱XX的伤残等级评定为九级。

二、讨论

畸形的词义是指：⒈生物体某部分发育不正常，如先天性发育畸形；⒉泛指事物发展不正常，偏于某一方面。在脊柱外科学中，脊柱畸形大都是由先天所造成，也有因后天发生疾病所造成。《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准中的脊柱畸形和椎体畸形显然不是指先天性畸形或因后天疾病所致的畸形，应是指由损伤直接造成或因损伤所继发形成的畸形。

由于《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准中对脊柱畸形和椎体畸形没有明确的定义和界定，因此造成目前法医临床司法鉴定领域对标准条文理解不一的现象。根据目前的医学理论，脊柱畸形的定义为“脊柱的冠状位，矢状位或轴向位偏离正常位置，发生形态上异常的表现，称为脊柱畸形”。脊柱的冠状位畸形是指多椎体的旋转畸形；脊柱的矢状位或轴向位畸形是指脊柱侧突畸形、后凸或前凸畸形；根据畸形发生的部位，可以分为颈椎，胸椎和腰椎畸形。根据现代脊柱外科学，椎体畸形主要有半椎体畸形、椎体融合畸形和椎体附件畸形（包括横突过长畸形、关节突畸形、棘突畸形、椎板畸形等）。在司法鉴定领域最常见的有脊柱侧突（成角）畸形、脊柱短缩畸形（常见于多节段粉碎压缩骨折）和椎体融合畸形、椎板畸形。单纯椎体压缩性骨折后呈现的椎体楔形改变而因脊柱没有发生冠状位，矢状位或轴向位偏离正常位置而不能视为畸形。例如案例二。

引起脊柱畸形的原因很多，医学临床上分为特发性、先天性、神经肌肉型、间质性、创伤性等。司法鉴定中所涉及的脊柱畸形主要是创伤性的，并以医疗后的最终损害结果作为判定依据。因此，在司法鉴定实践中，对存在脊柱畸形的被鉴定人，要区分该脊柱畸形是否系原发性损伤后所遗留，这是司法鉴定人在鉴定过程中所需要解决的首要问题。

在椎体畸形中，有几种情况是医疗上所必需，司法鉴定实践中应当视为畸形：当脊髓有损伤表现，临床采取椎管开放减压治疗的，因椎板被部分切除，可视为椎体畸形；当急性椎间盘损伤时，临床上采取椎间盘摘除、椎间融合治疗的，可视为椎体融合畸形；因脊柱骨折采用多节段内固定手术，医院明确表示该植入的内固定物终身保留的，由于内固定物限制了椎间的活动度，事实上起到了类同于椎间融合的效果，故也可视为畸形。

在《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准中，涉及脊柱畸形的条文中有两个条件，一是畸形，二是功能部分丧失。其含义是该功能部分丧失是因脊柱畸形所产生。由于随着人的年龄增大，脊柱的各组成部分均会不同程度产生退行性改变，其功能状态随着退行性改变的严重程度而产生不同程度的部分丧失状态；可以引起脊柱功能部分丧失的原因很多，要明确该脊柱功能部分丧失状态确系脊柱畸形引起是一难题。所以在司法鉴定实践中，重点是掌握损伤后有否遗留脊柱畸形或椎体畸形，符合这一前提情况下，把检测得到的脊柱功能部分丧失状态视为脊柱（或椎体）畸形所造成。切忌将有椎体形态改变而影像学检测结果没有脊柱的冠状位、矢状位或轴向位偏离正常位置的，脊柱功能有部分丧失的按脊柱畸形进行伤残等级评定。

综上所述，笔者认为，在法医临床司法鉴定领域没有对脊柱畸形和椎体畸形作出明确的定义和界定之前，法医临床司法鉴定人对脊柱畸形和椎体畸形的理解应当与医学临床的观点相符，不可出现法医临床司法鉴定人认为是脊柱畸形或椎体畸形而医学临床上认为不属于脊柱畸形或椎体畸形的情况。

[1] 郑树森.2011.外科学(第二版).北京∶高等教育出版社.

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[6] 朱广友.2008.法医临床司法鉴定实务.北京∶法律出版社.

陈朝宝（1987-），男，2010年7月毕业于温州医学院（即温州医科大学），本科，宁波崇新司法鉴定所工作，主任助理、司法鉴定人助理总管，主要研究方向为交通事故伤后伤残鉴定。

瞿怀奇（1953-），男，中共党员，毕业于浙江省医科大学，主检法医师、高级法官职称，现任宁波崇新司法鉴定所主任。