小针刀联合神经阻滞治疗腰源性膝痛临床应用研究

马锌明，张霆 ，李志明

1.新疆医科大学一附院昌吉分院，新疆昌吉 831100；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；3.新疆石河子市中医院骨伤科，新疆石河子 832000

膝关疼痛是一种常见的临床症状，腰源性膝痛的根本原因在腰，其主要的损害是膝关节骨性关节炎。腰源性膝痛作为其中一种特别的类型正越来越多地引起医务工作者及科研人员的重视。有文献报道腰源性膝痛约占膝关节疼痛3.8%～23.4%[1]。笔者选取 2013年1月—2015年8月于新疆医科大学一附院昌吉分院，上海中医药大学附属龙华医院，石河子市中医院进行治疗的240例腰源性膝痛患者为研究对象，并将各组患者的临床效果进行统计及分析，获得了比较满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年8月于新疆医科大学一附院昌吉分院，上海中医药大学附属龙华医院，石河子市中医院进行治疗的240例腰源性膝痛患者为研究对象，依据诊断标准将患者分为急性期和亚急性期，各120例，分别按就诊顺序随机分组，分为治疗组和对照组各60例。两组在性别、年龄、身高、体重等比较 差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。急性期治疗组年龄 28～62 岁，平均年龄（50.76±9.43）岁，病程最短 7 个月，最长 2 年，平均（7.68±12.01）个月；对照组年龄 29～60岁，平均年龄（50.12.3±8.1）岁，病程最短 6个月，最长2年，平均（6.86±12.09）个月。亚急性期治疗组年龄26～55岁，平均年龄（49.66±9.02）岁，病程最短5个月，最长2年半，平均（8.68±12.31)个月；对照组年龄 28～59 岁，平均年龄(50.52.3±8.33)岁，病程最短6个月，最长2年，平均（7.86±12.79)个月。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 临床标准：①不明原因单侧膝关节疼痛；②患侧股四头肌有痛觉或（和）触觉减弱；③或伴有患侧股四头肌萎缩；④T12-L4查CT或MRI或有椎间盘膨出或突出；⑤排除膝关节局部病变所致症状；⑥T12-L4查体有椎旁压痛或没有压痛。

1.2.2 中医诊断标准 气滞血瘀型：受累关节或受累下肢或有发凉或怕凉，舌质暗，苔薄白，脉弦或涩。

1.2.3 分期 急性期：症状以受累膝关节疼痛为主，发作时间于一周内；亚急性期：疼痛轻，或急性期治疗后疼痛缓解，发作时间长且反复

1.3 合格受试者的确定

1.3.1 纳入标准 ①符合腰源性膝痛诊断标准和中医辨证标准的患者；②自愿接受药物治疗的患者。③治疗前2周没有服用其他治疗疼痛的药物者。④已经签署进入知情同意书，并保证完成疗程的患者。

1.3.2 排除病例标准 ①不符合腰源性膝痛西医诊断标准和中医辨证标准者；②哺乳妊娠或正准备妊娠的妇女；③过敏体质及对多种药物过敏者；④合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等原发性疾病及精神病患者；⑤病情危重，应该行手术治疗者；⑥精神或法律上的残疾者；⑦怀疑有酒精、药物滥用病史，或根据判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病史，如工作环境经常变动，容易造成失访的情况；⑧病情危重，难以对药物的有效性和安全性作出确切评价者。

1.3.3 剔除标准 ①受试者不配合随机入组，随机化后未服用任何受试药物；②“违反合法性”，即指受试者选择违反了纳入/排除病例标准；③受试者依从性差，＜80%，＞120%；④受试者在观察期间服用了违禁药品。

2 方法

对急性期（症状以疼痛为主，发作时间于一周内）：治疗组：受压腰丛神经小针刀联合神经阻滞（椎旁神经阻滞(取腰1-2,2-3,3-4椎旁)，受压（或受刺激）神经阶段横突间韧带针刀松解），隔日一次。共3次。对照组：①醋氯芬酸缓释片0.2 g，1次/d，口服3 d；②针灸（患侧）：梁丘，内外膝眼，足三里，三阴交，阳陵泉，阴陵泉对亚急性期（疼痛轻，或伴有股四头肌麻木，发作时间长且反复）：治疗组：受压腰丛神经小针刀联合神经阻滞（椎旁神经阻滞(取腰1-2,2-3,3-4椎旁)，受压（或受刺激）神经阶段横突间韧带针刀松解），隔日一次。共3次。对照组：针灸（患侧）：梁丘，内外膝眼，足三里，三阴交，阳陵泉，阴陵泉

2.3 疗效评定

2.3.1 观察指标 ①生物学指标：体温、静息心率、呼吸、血压等；②疗效性观察：采用以医生为主导的VAS和NRS疼痛评分相结合的方法。中医全身证候观察表；③安全性指标：无操作的不良反应。不良事件与不良反应；④观察时点及访视：对急性期：①生物学特征：治疗前后各记录1次。②相关症状和体征评分（VAS和NRS疼痛评分）：治疗前、治疗后第3天、治疗后第7天、治疗后第14天。③中医全身证候观察表：治疗前、治疗后第3天、治疗后第7天、治疗后第14天、治疗后第28天。④安全性指标观测：治疗前后各作1次，应密切观察不良反应的出现，并做好记录。

对亚急性期：①生物学特征：治疗前后各记录1次。②相关症状和体征评分（VAS和NRS疼痛评分）：治疗前、治疗后2周、4周、6周、8周、10周、12周。③中医全身证候观察表：治疗前、治疗后2周、4周、6周、8周、10周、12周。④安全性指标观测：治疗前后各作1次，应密切观察不良反应的出现，并做好记录。

2.3.2 疗效判定标准 ①疾病疗效评定标准：参照VAS和NRS疼痛评分中规定的疗效评定标准，分临床控制、显效、有效、无效四级。具体如下：A临床控制：疼痛等症状消失，VAS和NRS疼痛评分不大于3分，或在原来评分上少4分，积分减少≥90%；B显效：疼痛症状基本消失，VAS和NRS疼痛评分不大于5分，或在原来评分上少3分能参加正常活动和工作，积分减少≥70%，＜90%。C有效：疼痛基本消失，VAS和NRS疼痛评分不大于7分，或在原来评分上少2分，参加活动或工作的能力有改善，积分减少≥30%，＜70%。D无效：未达到有效标准者。

②主要症状、体征疗效判定标准：参照VAS和NRS疼痛评分制定，分临床控制、显效、进步、无效四级。具体如下：A临床控制：主要症状或体征消失或基本消失。B显效：主要症状或体征明显改善。C进步：主要症状或体征有好转。D无效：主要症状或体征无明显改善。

2.4 统计方法

统计分析采用SPSS 13.0统计分析软件进行计算。计量资料采用均数±标准差（x±s）进行统计描述，采用t检验，计数资料采用（%）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 各队两组患者的疗效比较

治疗4周后观察，两队治疗组总有效率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1，表 2。

表1 急性期两组患者疗效比较[n（%）]

表2 亚急性期两组患者疗效比较[n（%）]

3.2 两队四组治疗前后VAS评分比较

两队 4组治疗前 VAS评分无统计学差异 （P＞0.05），治疗后两队治疗组VAS评分下降均较对照组明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两队四组治疗前后VAS评分比较（±s）

表3 两队四组治疗前后VAS评分比较（±s）

急性期对照组 急性期治疗组 急性期对照组 急性期治疗组治疗前治疗后6.67±0.38 2.47±0.15 6.69±0.33 1.57±0.12 6.88±0.43 2.15±0.25 6.87±0.32 1.43±0.14

4 讨论

膝部皮肤感觉节段位于 L1～L4的脊髓节段，当腰部在不正确姿势下负重，负重过大，活动或突然闪扭、或感受风寒湿邪，都可能使后关节损伤，因腰段的活动受力比较大，故诸多膝关节疼痛是由腰部脊神经受累所致。有学者从脊柱病因学角度，认为年龄、肥胖、遗传、机械与外伤因素、内分泌紊乱等各种原因导致腰骶部结构变化，以及由此引起的局部无菌性炎症及腰部肌肉的紧张，压迫、刺激膝关节相关神经，使其功能失调，出现所支配的膝关节周围肌肉、韧带等不同程度的痉挛和血循障碍，导致膝部无菌性炎症，影响膝部功能，从而发生膝关节疼痛、活动障碍[2]。

腰源性膝痛治疗目标是控制膝关节疼痛、恢复其功能，并延缓病变的发展。症状虽然在膝关节，但是病位却在腰部，所以诊断腰源性膝痛需要一定的临床经验和影像学以及患者症状的结合，才能做出准确诊断。神经阻滞疗法的机制是阻断受累神经疼痛传导的恶性循环，治疗局部炎症、改善循环、解除肌肉痉挛等[3]。小针刀疗法就是主要针对压痛点治疗疼痛疾病的方法，是朱汉章教授结合中医的“针”和手术疗法的“刀”发明的微创治疗软组织疾病的中西医结合疗法的典范，经过多年临床验证疗效可靠、安全性高，已经广泛使用于临床[4]。神经阻滞联合小针刀疗法治疗腰源性膝痛，既能有效解除局部炎症、改善循环、解除肌紧张、阻断疼痛恶性循环，又能快速直接解除病变软组织对神经血管的刺激和压迫，恢复神经的营养和功能，促进致痛炎性物质吸收，具有见效快、疗效稳定持久，安全性高的特点，值得临床推广。

[1]马卫东,田强,赵家友.岭南林氏正骨推拿结合腰四针治疗腰源性膝痛40例[J].中国中医骨伤科杂志,2015(6):46-48.

[2]余加生,钱卫庆,尹宏.腰骶段脊柱退变性疾病引起腰腿痛相关因素研究概况[J].海南医学,2015(12):1788-1790.

[3]郑淑洁.超声引导下神经阻滞治疗颈源性头痛的临床研究[J].影像技术,2015(3):46-47.

[4]侯孟君.针刀松解术结合拔罐治疗腰臀部软组织损伤的临床研究[D].广州中医药大学,2013.